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泄泻俗称腹泻，种类繁多，属谷道病变，外感、内伤皆可发生，涉及水谷精微的气化活动的方方面面，与外邪入侵有关，与饮食失节有关，与情志失常有关，与水道清浊不分有关。轻重各有不同，轻者可以自愈，重者可传变亡阴、亡阳。 临床症状确认 泄泻大便稀溏、甚至似水，次数增多，古人分类繁多。有人根据泻下之势，认为泄与泻不同。《明医指掌》：“泄者大便溏清，泻者大便直下，略有轻重。”《医旨绪余》：“愚谓粪出少而势缓者为泄，若漏泄之谓也。粪大出而势直下不阻者为泻，倾泻之谓也。”泄者来势缓，多为慢性；泻者来势急，多为急性 《难经》就将泄分为五类，有胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄。“胃泄者，饮食不化，色黄。脾泄者，腹胀满注泄，食即呕吐逆。大肠泄者，食已窘迫，大便色白，肠鸣切痛。小肠泄者，溲而便脓血，少腹痛。大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。” 《难经》所谓的小肠泄、大瘕泄等，类似于肠澼、滞下，属于痢疾范畴。《中医大辞典》痢疾词条：病名，《内经》作“肠澼”，《伤寒论》称“下利”、“热利”，《诸病源候论》称为痢病，《备急千金要方》称作“滞下”，后世多称痢疾。滞下、肠澼在大便难一节论述 临床病机求证 泄泻新病，有寒、火热、暑、食等的不同。寒者是脾胃中寒，雷鸣腹痛，大便清水，来势急迫，严重者暴注下迫，频数无度，或恶心呕吐，或腹胀胃满，或畏寒肢冷，多舌苔白滑，脉来沉弱，多发于夏天暑热之际，与贪凉饮冷有关，轻者藿香正气散，重者当用大辛大热之品，驱散寒邪，扶助中阳，用加味附子理中汤。火热者，腹痛一阵，腹泻一阵，烦热口渴，小便短赤，舌红苔黄，唇红面赤，病属外感热邪内犯胃肠，影响脾气升清，宜清热泻火、升发津液与清阳，予芍药葛根芩连汤，若热邪较重，加银花、连翘，兼湿浊用木通、车前仁、滑石。因暑而泻者，内有腹泻，大便稀黄，或黄褐水样，心烦不安，面似油垢，发于盛夏酷暑，多见于冒暑劳作之人，无表症者，可用青六散加味，兼表症者，黄连香薷饮加味。 食泻者，饮食积滞而泻也，多食后即泻，有新久缓急之分。如饮食初伤，大肠因应过多的饮食，加强反应性调节，提高传导功能，排除内积之饮食，会出现腹泻，所泻之便，多为不消化食物，或似豆腐渣样，酸腐臭，如果没有其它伴随症状，一般注意节制饮食，糜粥自养，内积饮食排净，腹泻自止。饮食太过，超过了胃肠传导排泄的能力，饮食就会停积在里，胃胀腹痛，嗳腐酸臭，舌苔厚腻。轻者，消导之，保和丸用焦神曲、焦山楂加焦麦芽、槟榔，多见于小儿；重者，泻而不畅，攻下之，宜小承气汤加莱菔子、木香、槟榔等。化热者加黄芩、黄连，气虚攻之不下者，加党参或人参，以助药力。 积久不消，成为慢性的食泻，反反复复、时作时止，多兼脾虚。脾虚且积之证，如不补脾，运化不能强健，腹泻好不了；如不消积，宿食停积，腹泻也好不了，用六君子汤加槟榔、熟大黄，攻补兼施。 久病腹泻的病机比较复杂，多责之脾。脾虚者健脾，参苓白术散、六君子汤、香砂六君子汤随证选用；清阳不升者，补中益气汤加砂仁、木香。脾虚之外，久病腹泻与肝肾关系最大。因肝者，或由于春伤于风而发飧泄，饮食不化而泻出，又称为水谷痢，用升阳益胃汤倍芍药减黄连；或与情志变化相关，肠鸣腹痛，腹痛泻作，泻后痛缓，可伴有嗳气、矢气，胸胁闷胀不舒，多属肝强脾弱，木克土太过，治疗在柔肝疏肝的同时，要补脾升清，一般以痛泻要方为基础方，根据脾虚肝郁的多少而加减，如脾虚甚者，加山药、党参、茯苓；肝郁太过者，加木瓜、乌药、青皮。 因肾而泻者，有肾阳虚不足，泻在黎明，谓之曰五更泻，脐腹隐痛，多不消化食物，腹部喜暖，脉多沉弱，可用四神丸合理中汤，年老体衰者，可加益气升阳固慑之品，如黄芪、柯子、罂粟壳，病久阳气亏虚较甚者加附子。倘若泻久，阳虚影响到阴虚，阴不能涵阳，肾阳难以恢复，可与《景岳全书》新方八阵的胃关煎。 临床论治宜忌 辨清内伤外感，分析有邪无邪，切勿见泻就止，谨防闭邪于内。 虚者补之，补脾贵在益气升清，补肾贵在分清阴阳。虚寒者补之以温，虚热者补之以清，除了滑泻不能收持，一般不用乌梅、罂粟壳、柯子等收敛之品。古人有谓“治泻不利小水，非其治也”，故治泄泻多用分利之法，如五苓散、胃苓汤之类。不过，像这样利小便以实大便的治法，适宜于新病湿胜之泻，或因为小肠分清别浊异常，属于土不制水、清浊不分，临床多有小便减少之症。但需注意，久泄不可利，虚寒不可利，阴虚不可利，清阳不升不可利，结肠炎、结肠息肉等导致的泄，也不可利。湿盛之泻，现在临床较为少见，分利方法用得较少。 总的说来，伤食者消导即可以止泻，中焦虚寒者温中即可以止泻，肝脾不和者调和肝脾即可以止泻，脾虚者补脾即可以止泻，肾虚者补肾即可以止泻。湿胜或小肠分清别浊异常之泻多属新病，一般病程较短，现在大多数的腹泻都是久病，和脾肾等关系较大。 生活调护 泄泻病人，脾胃的运化都较差，饮食要养胃而不能伤胃，故不宜多，不宜硬，不宜过于油腻。久泄之人，很容易陷入营养的误区，以为要多吃营养丰富的食物才好，不顾脾胃腐熟和运化功能，不考虑水谷精微气化活动机制，孤立地强调营养，很容易增加脾胃负担，泄泻经久不愈，营养流失就会更多。 泄泻的营养好坏，取决于脾胃的运化腐熟机制，脾胃运化腐熟的气化活动正常，水谷精微就能化生、转化气血，形体就能获得营养，脾主肌肉的道理就在于此。为了营养加重脾胃负担，往往得不丧失。故饮食贵在清淡易消化，不增加脾胃的运化负担。养胃气，粥为佳，是天下养胃第一佳品，大米粥、小米粥即可。 用方（略） 验案举例（略） ——病机与临床·69 |
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