伤寒论304条之我见

伤寒论》少阴篇 304 条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”与原文 305 条：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”两条处方相同，而症状却相差甚远。有医家认为两条论述的均是少阴寒湿身痛的证治。病机为阳虚水寒、脾虚湿盛，只是轻重有别。亦有医家将原文顺序打乱，以方统之，将 304、305两条归之于附子汤名下，与其他四逆辈相较。然而笔者认为张仲景将两条合而谈之，并非为附子汤而立。而是真正从临床出发，示人以法。提示在少阴病的诊疗过程中，怎样明确诊断，怎样为疾病的转归争取时间。其中 304 条中“当灸之”的意义尤其深远。对此笔者贸然提出以下认识，只求抛砖引玉，望同仁斧正。

1 诸家之论对于本条原文，诸家大致有以下几种不同认识。成无己于《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》曰：“少阴客热，则口燥舌干而渴。口中和者，不苦不燥，是无热也。背为阳，背恶寒者，阳气弱，阴气也。经曰∶无热恶寒者，发于阴也。灸之，助阳消阴；与附子汤，温经散寒。”依成无己言无热阴盛便用附子汤，不足以立论。更言附子汤温经散寒，则茯苓、白术、人参、甘草、白芍俱无依据可言。柯琴于《伤寒来苏集》中虽探究病机、病势，却将两条并于附子汤之下，反于两者之间的关系避而不谈。虽意在以方领路，然而附子汤再脱离原文顺序的情况下是很难让后学掌握的，更无谈举一反三。尤在泾于《伤寒贯珠集》中论：“口中和者，不燥不渴，为里无热也。背恶寒者。背为阳。而阴乘之。不能通于外也。阳不通。故当灸之以通阳，痹阳不足，故主附子汤以补阳虚。非如麻黄附子细辛之属，徒以温散为事矣，此阳虚受寒，而虚甚于寒者之治法也。……一为阴寒下乘，阳气受伤；一为阳热入里，津液不足，是以背恶寒虽同，而口中和与燥则异。”尤在泾对病症的分析显然禀成无己之论，实际上也避开了为何是证定用附子汤的问题。吴谦于《订正仲景全书伤寒论注》认为两条为：“互发其义，以出其治也”。取 304 条与白虎加参汤相较，又取 305 条与麻黄汤比类。终未言尽比邻两条之关系。

2 原文辨析

2.1 304 条与 305 条的关系 304 条“口中和”意为口不苦不渴，后世舌诊盛行亦有医家加“舌不绛而润”，可从。张仲景言口中和，似是一症，其实用的是排除的方法：单从“背恶寒，口中和”两症来看与太阳病证非常相似。故有医家将“伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者”与白虎加人参汤证相比。然此句之前贯以少阴病一二日，其病机必合于少阴病机之“脉微细，但欲寐”。“背恶寒”一症有医家认为太阳与少阴相表里，少阴寒甚，溢于太阳地面，故见背恶寒。亦是里病及表的证明。

言 304 条必及 305 条，305 条历代医家论述大同小异，简言之则是邪在里故脉沉，阳气虚而不达四末故手足寒，阴凝之气滞而不行，留著经脉骨节之间故体痛，骨节痛。脉症相合，病机契合。为阳微阴盛、水寒土湿已成之证。比较两条不难发现，304条虽内有阴寒，而表证初见恶寒，外透之机已成。内寒之势已直逼太阳之地，太阳为三阳之巨阳，此阳失守，定将发展成为 305 条的通体内外一派寒凉。节痛肢寒便是明证。故于此未见之时主之以附子汤，态度十分坚决。可见 304 条与 305 作为同一证候在临床上发展是十分迅速的与模糊的。

 张仲景在编写原文的时候是十分在意顺序及疾病发展规律的，是十分符合临床的。

2.2 304 条“当灸之”的意义及取穴 “当灸之”此处寓意有二：一为投石问路，试探治疗在鉴别诊断上提供依据；二为简便迅捷，既病防变为辨证论治及疾病转归赢得时间；三为祛寒通阳，回阳救逆，使药力更好的发挥作用。

首先，灸法作为简便疗法，在治疗量上是很容易控制的，这为笔者在某些疑难病例的诊断上提供了有效方法，正所谓投石问路，避免了药物进入身体后因辨证失误造成的损害，思之仲景实在是对后学用心良苦，也确是从临床实际出发的。其次灸法在驱散寒邪、温通阳气中作用是非常明显的。附子汤能被胃土受得，须由脾阳通过经脉方能送至周身。灸法便是为附子汤的药力能够更好的发挥开路的先锋。这种方法在《伤寒论》中也有相同的应用之处。如第 24 条的服桂枝汤针刺风池风府，疏通经脉以泄风邪，再服桂枝汤解肌祛风，与之有异曲同工之妙。

最后引《医学入门》所论言灸法之回阳救逆：182“虚者灸之，使火气助元气也；实者灸之，使实邪随火气发散也；寒者灸之，使其气复温也；热者灸之，使热邪随火气发散，火就燥之意也。”[1]

2.3 附子汤中芍药之用 有医家称附子汤为温补第一方，笔者认为不为过。较之四逆、通脉四逆汤中少了干姜的温运中寒以挽土败火亡之急，多了茯苓、白术健脾燥湿，人参补中扶土，其中各医家对芍药的应用见仁见智，有言反佐之用者、有言兼制附子者、有言和木息风者。《本草纲目》言芍药苦泄，后世说芍药酸收。芍药在临床确有各家所论之功效。然从少阴病的特点来看，少阴病多是土败火伤之事。有从寒而用四逆者，有从热而用黄连阿胶鸡子黄者，亦有缘于内结而用承气者。笔者认为，附子汤之芍药乃是风动之治者。芍药在《伤寒论》及《金匮要略》中治疗除表证的和营血之外，多是以风动而论。无论此风是因附子之类过用而起，还是因肝肾阴亏之由。经方配伍严禁，无论是治是防，定有可用之理方有可用之药，芍药亦然。仅从 304 条口中和一证可见，口不渴则津液未伤，亦无风动之兆，所以也无法看到芍药之用。必须在明了 304 条在全文中的位置之后，方能看出若不及时治疗便会迅速出现305 条节痛肢寒等症，此时用附子温阳，定将人身正常的津液耗去，此病可治在于津液尚存，乃有可回阳之地，津液一旦被伤，此病必定成为白通加猪胆汁汤之生死参半之证。此徒知附子温阳，不明附子亦动风伤阴之过也。

综上，张仲景在编写原文的时候是十分在意顺序及疾病发展规律的，是十分符合临床的。任何疾病的发生发展时刻处于动态变化之中，临床辨治必须针对某一相对静止阶段进行辨证论治[2]。从 304条与 305 条两者的关系辨析可得，两条原文既存在轻重之不同，更多的是提示人体正气的盛衰及病势走向。故必合而论之。从当灸之一句可推 304 条在临床中是很难明确诊断，灸法的介入为鉴别诊断提供了依据。并为后面的治疗打下基础。从附子汤中芍药的应用，可推 304 条到 305 的发展，阴液的存留是关键。

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