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内镜技术在胃癌手术并发症诊治中的应用价值
外科手术是治疗胃癌的主要手段，术后并发症会严重影响患者的术后恢复及生活质量，因此，早期发现和治疗术后并发症至关重要。近年来，随着内镜技术及器械的不断发展，原本需要手术干预的术后并发症得以在内镜下进行处理，使得许多患者避免了二次手术的打击。内镜治疗胃癌术后的并发症在很大程度上现已经成为一种常规的治疗手段。本文结合胃癌术后的近、远期并发症，对内镜治疗的适应证及其疗效进行评述。 近期并发症 吻合口出血： 胃癌术后早期吻合口出血是术后严重并发症之一。近年来，急诊内镜检查及内镜直视下止血技术的发展，为消化道术后吻合口出血的处理提供了一种新的途径，避免了再次外科手术，降低了治疗费用。
吻合口出血的患者，通常胃肠腔内都会有大量的血凝块，影响操作视野，可以用网篮和圈套取出血凝块。先以1∶10 000冰去甲肾上腺素生理盐水反复冲洗，必要时可使用连续冲水泵吸净积血，尽可能使视野清晰。必要时可改变患者体位，可以迅速暴露出血点。找到出血点后，再根据具体情况选择不同的止血方式。 包括以下几点： （1）金属夹止血：作用机制与外科血管结扎或缝合相同，是一种物理机械方法，利用止血夹闭合时产生的机械力，将其周围组织及出血的血管一并结扎，从而闭合出血的血管，以阻断血流达到止血目的。基本可代替外科手术治疗。使用金属夹时切忌在未清楚显露出血灶时就盲目钳夹，不但不能止血，反而会影响后续的操作，达不到止血的目的。可连续冲水使出血的部位充分暴露，保持视野清晰，金属夹张开要充分，注意掌握好止血夹释放的部位及与出血灶接触的角度，钳夹要迅速，力度适中，否则易损坏金属夹持放器装置，并易引起夹子脱落导致再出血。
（2）电凝止血：是临床上经常使用的止血方法，但由于电凝的深度较难掌控，有增加吻合口瘘的风险，其安全性有待评估。
（3）局部注射肾上腺素或硬化剂是比较常用的止血方法，止血效果确切，但如果剂量过大，可能会导致组织缺血坏死，导致吻合口瘘的发生。 （4）局部喷洒止血药物如去甲肾上腺素、凝血酶等。此方法简便易行，但仅适用于其他止血措施的辅助手段，一般不作为单独的止血措施。 吻合口瘘： 吻合口瘘是胃癌术后严重的并发症。大量研究表明，早期使用肠内营养制剂会减少肠道细菌异位及肠源性感染的发生。能有效改善患者的营养状态，促进瘘的愈合。对于胃癌术后吻合口瘘的患者，我们可以选择在胃镜直视下放置小肠营养管，尽早开始肠内营养支持治疗。 随着内镜技术的不断进步，越来越多的吻合口瘘可以通过内镜进行治疗。有文献报道，使用组织胶填塞的方法来进行瘘口的封闭，组织胶主要包括纤维蛋白胶和氰基丙烯酸盐两种。一项25年的研究报道称其成功率达到96.8%，但大多数病例需要反复以及大剂量使用组织胶。 然而，另一项系统性综述通过总结28项实验性研究证实，仅有7项研究显示使用纤维蛋白胶能够促进胃肠吻合口的愈合，而8项研究称会减慢吻合口的愈合，11项研究对吻合口愈合无影响，剩下的2项研究没有得到确切结果，因此认为，使用纤维蛋白胶促进吻合口愈合的机制更可能是因为机械性的愈合原理而非纤维蛋白胶本身的作用。 支架置入也是治疗吻合口瘘一个相对重要的手段。一项系统性综述分析了支架治疗减肥术后吻合口瘘的疗效，纳入7项研究共67例患者，治疗成功定义为支架移除后经影像学检查明确瘘愈合；结果显示，支架治疗减肥术后瘘的成功率为87.77% ，瘘愈合后支架成功移除率为91.57%，大多数支架的放置时间为4~ 8周，只有9％的病例需要手术修复。 内镜下闭合瘘口有金属夹、OTSC吻合夹系统以及over-stitch缝合系统等方法。普通金属夹因夹闭力量有限，而瘘口多为质硬的瘢痕组织，很难达到瘘口的愈合。研究表明，OTSC装置能使体积较大的缺口实现成功闭合；且有多项研究证实，大量的胃肠道吻合口瘘可经此内镜技术成功闭合。Over-stitch等内镜下缝合系统由于在很大程度上极力模仿外科手术的缝合，具有很大的吸引力。近10年来，缝合装置虽逐渐发展，但仍需进一步完善技术上的缺陷，以取得更广泛的应用。 图1 放射状切开术治疗吻合口狭窄（本中心手术图片） 1a．吻合口狭窄；1b．钩刀拟行切开术； 1c．钩刀切开一侧狭窄；1d．完全切开狭窄的吻合口 胆总管损伤： 胃癌根治术时，需清扫肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织，可能会损伤胆总管。近年来，经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在术后胆道并发症包括胆漏和胆道梗阻的处理上起到了至关重要的作用。 诊断性ERCP适用于确定临床怀疑的胆道损伤，并应获得尽可能多的影像学资料。除胆管完全横断的损伤需行外科手术外，针对那些对内镜治疗有效的术后胆道并发症，治疗性ERCP也越来越多地被作为一线治疗方法。在可疑胆道损伤的情况下，ERCP技术与常规检查并没有显著不同，但应特别注意造影剂的注射，力求缓慢而小心，以精确地显示损伤的情况。应避免向胆道大量注射造影剂。胆总管损伤引起的胆漏可以通过支架或鼻胆管置入进行治疗，通常轻微损伤所致的术后胆漏在保证引流通畅的情况下，1周内即可闭合。 而胆总管损伤引起的狭窄可以通过扩张及放置支架使得胆道恢复正常的胆汁引流，并防止胆道的再次狭窄。气囊扩张主要用于植入1根或多根塑料支架以实现持续性支撑性扩张的初始治疗。 支架植入的作用是当瘢痕塑形和固化后，保持狭窄的长期通畅（根据不同的治疗方案维持数月到数年）。通常需植入1根以上的大直径的塑料支架，每3个月进行更换以避免因支架堵塞引起的胆管炎。来自阿姆斯特丹小组所报道的10年多学科经验的回顾性研究中，对内镜治疗与手术治疗的长期疗效进行了比较，在外科和内镜治疗平均分别随访50和42个月后，两组中83％的病例均显示了极好（实验室指标正常或稳定的无症状患者）或良好（单纯的胆管炎发作）的效果。 这项重要研究亦显示，内镜治疗至少可以认为在远期疗效上与外科手术同样有效，且内镜治疗具有一个很大的优势，即在需要时并不排斥进一步的外科手术治疗。 腹腔脓肿 胃癌根治术在剥离胰腺包膜和清扫胰周淋巴脂肪组织、特别是在肿瘤侵犯胰腺包膜时，会损伤胰腺，造成胰漏和急性胰腺炎，从而会进一步造成胰周脓肿或假性囊肿的形成。此类并发症常需外科干预，患者生活质量及预后极差。随着治疗性超声内镜不断的发展，目前可在超声内镜的引导下通过胃或十二指肠进行穿刺，抽出少量液体后，在胃或十二指肠壁与腹腔脓肿或囊肿之间，用扩张水囊扩张后放置塑料或金属支架进行引流，如果脓腔内有大量的坏死组织，可利用胃镜直接进入脓肿内部，用异物钳、圈套器等专用工具取出大量固体坏死组织，并用生理盐水反复冲洗，这不仅避免了外科手术的干预，节约了医疗费用，同时也大大缩短了患者的住院时间。 胃瘫： 是胃癌术后早期出现的并发症。有文献报道，腹腔镜胃癌术后胃瘫发生率为4.1%。如临床怀疑胃瘫，应首先胃镜检查排除机械性梗阻造成的胃瘫；其次，通过对胃壁的适当刺激，可以使得部分患者尽快恢复蠕动能力。 远期并发症 黏连性肠梗阻： 外科术后必然会导致术后腹腔脏器的炎性黏连，黏连的束带压迫或牵拉肠袢可导致肠袢狭窄或成角，形成小肠不全性梗阻，近端肠管内消化液和肠内气体潴留，导致肠管膨胀。胃镜引导下经鼻放置肠梗阻导管进行吸引减压，可将积聚在肠管内的消化液及气体吸出，使梗阻得以尽快解除。经胃镜下放置肠梗阻导管进行减压较以往使用X线引导下放置导管省时、省力，同时可以进行吸引，减少误吸的可能性。另外，也最大程度地减少了医患所接受的X线放射量。 碱性反流性胃炎： 是胃癌术后最常见的远期并发症之一，由于过量的十二指肠内容物反流至胃内导致胃黏膜损伤。胃镜检查可见到胃黏膜呈不同程度的炎性表现，有胆汁反流入胃，少数患者甚至在食管内见到胆汁。胃镜下活检会有慢性胃炎的表现，部分可见上皮化生。 胃出口梗阻： 胃癌术后胃出口梗阻的主要原因为肿瘤复发导致吻合口狭窄。绝大多数患者已经失去手术机会，单纯保守治疗效果差，患者无法进食，全身营养状态差，生活质量低下。近年来，金属支架置入治疗胃出口梗阻可以迅速缓解梗阻症状，减少了患者的创伤和痛苦，取得了非常满意的效果。 Del Piano等[22]在一项对经内镜放置支架和外科手术治疗胃十二指肠恶性梗阻的对比研究中发现，两者的操作成功率相似，但支架治疗组的临床有效率明显高于外科手术组，平均住院天数、并发症发生率和术后30 d病死率明显低于外科手术组。放置支架时应有几点注意事项：内镜和X线相结合可以提高支架释放的准确度；导丝尽量放置入消化道远端，对全胃切除毕Ⅱ吻合术后的患者要放入输出袢，避免放入输入袢。因为胃腔大且弯曲，应尽可能使用大钳道内镜，并使用钳道内释放的支架，可以增加成功概率。 近端胃切除术中损伤迷走神经，术后可导致幽门功能障碍、幽门痉挛。Kawai等首次尝试在猪模式上实行内镜下幽门肌切开术（gastric per-oral endoscopic myotomy，G-POEM），证明此项技术治疗胃流出道梗阻安全有效。周平红等首次利用G-POEM治疗近端胃切除术后的幽门狭窄，术后患者胃流出道梗阻症状明显缓解，生活质量明显提高，其近期疗效显著，远期疗效仍有待于更多的病例证实以及随访观察。见图2。 图2 内镜下幽门肌切开术手术过程（本中心手术图片） 2a．幽门痉挛；2b．建立隧道；2c．肌肉切开； 2d．肌肉全层切开后；2e．金属夹封闭开口； 2f.幽门开口松弛 图3 残胃早期癌的内镜黏膜下剥离术（本中心手术图片）3a．近端胃大部切除术后吻合口；3b．残胃黏膜病变（早期癌）；3c．病灶边缘标记；3d．边缘切开及剥离；3e．创面处理；3f.标本固定 残胃癌前病变或早期癌： 这类病变发生的危险因素包括幽门螺杆菌感染、既往的手术方式、肠液的反流、血管的重新分布以及胃神经支配的缺失等。 通常这些病灶都是在术后的常规随访胃镜检查中发现，故强烈推荐胃癌术后的胃镜随访。对于大多数胃癌术后的患者，一般很难接受第2次的外科手术，而对于外科医生来说，第2次的手术风险及困难度也远大于第1次胃癌手术。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）对于此类患者就体现了巨大的优势。ESD是近10年来在中国迅速发展的一项新技术，它能实现对较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断分期，目前已成为胃肠道早癌及癌前病变的首选治疗方法。 由于胃癌术后的残胃操作空间小以及有可能存在的严重纤维化和新生血管的出现等原因，导致了胃癌术后的ESD变得更为困难。有文章报道，残胃的病变完整切除率略低于常规的胃ESD手术，但是平均操作时间及与患者疾病相关的5年生存率与常规胃ESD相似。 但这些结果必须基于具有丰富ESD经验的内镜医师操作。见图3。 内镜治疗胃癌术后的并发症在很大程度上已经成为一种常规的治疗手段，随着内镜及器械的不断改进，在很多胃肠道手术并发症的处理上可以代替传统的外科手术，减轻对患者造成进一步的损伤。 The End FIS2017（10周年）强势来袭！ 点击图片！报名参会投稿啦！ |
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