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左半VS右半：落地指南的时机终于成熟 Benson教授认为2017版指南最重要的更新是让大家进一步了解了左半和右半结直肠癌的生物学差异。虽然在诸多mCRC一线治疗的临床试验中都已看到肿瘤原发部位是影响患者预后的重要因素，但在一直以来我们并不知道在临床实践中如何处理这种不同。今天，我们已经了解到左、右半结直肠癌背后的生物学差异，因此这一信息对临床治疗具有重要的指导意义，左、右半结直肠癌治疗策略不同被写入指南的时机已经成熟。 mCRC一线治疗的推荐：EGFR抑制剂仅推荐用于左半RAS野生型患者 Benson教授指出，基于FIRE-3和80405等大型临床试验结果，对于预后较差的RAS基因野生型右半结直肠癌患者，接受西妥昔单抗治疗的结局似乎是“雪上加霜”。但RAS基因野生型的左半结直肠癌患者，能够从抗表皮生长因子受体（EGFR）的一线治疗中得到显著获益。因此，2017版指南制定专家组认为RAS野生型的右半结直肠癌患者不应接受西妥昔单抗或帕尼单抗作为一线治疗，由于目前我们不知道接受后续治疗的患者是否能从抗EGFR治疗中获益，因此指南并没有依据原发灶位置将抗EGFR治疗从后续治疗中去除。总而言之，依据2017版指南对于mCRC一线治疗的推荐，无论肿瘤原发部位是左半还是右半都可以选择贝伐珠单抗，而抗EGFR治疗只被推荐用于左半RAS 野生型的结直肠癌患者。
肿瘤部位对于mCRC转化治疗的影响：右半RAS野生型患者转化治疗不再会考虑EGFR抑制剂 Benson教授认为mCRC患者的转化治疗很复杂，转化成功率偏低，也很难评价病灶转化后的可切除性，右半结直肠癌患者使用贝伐珠单抗或西妥昔单抗得到的总缓解率（ORR）数据相似。转化治疗属于一线治疗范畴，目前现有证据显示对于此部分患者如果给予西妥昔单抗治疗甚至会带来不良的预后，尤其是右半结直肠癌患者的生存时间更短、病情进展更快。因此，目前Benson教授认为这类患者在任何时间点都不应接受西妥昔单抗作为一线治疗药物。即使对于初始可切除的mCRC患者，在术前接受2-3个月的新辅助治疗时也不会推荐西妥昔单抗。
微卫星不稳定mCRC患者能从免疫治疗中获益 Benson教授介绍，2017版指南的另一大更新是明确了微卫星不稳定mCRC患者能从免疫治疗中获益，此类患者考虑使用帕姆单抗或纳武单抗很重要，这是一项针对少数患者的重大的改变。刘天舒教授也认为中国临床医生也应对微卫星高度不稳定的患者加强关注，重视对患者微卫星不稳定性的检测，这样未来中国医生将知道哪些mCRC患者能够从免疫治疗中获益。 作为中国肠癌领域临床医生的老朋友，Benson教授表示目前世界范围内在mCRC治疗方面的共性多于差异。医学正在全球化，各国医生参加同样的医学会议、阅读同样的文献。当他和中国医生共同查房的时候，对复杂病例做出的治疗决策过程十分相似，这与各国医生开始使用更加统一的指南密不可分。Benson教授认为，在结直肠癌领域西方与东方有很多相似点，因此他希望能够和中国医生的交流能够长期持续，进行更多的探索性合作。 |
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