疳 证

疳 证
一、概述
1.定义：由喂养不当，或多种疾病影响，导致脾胃功能受损，气液耗伤而形成的一种慢性病证。
2.临床特征：形体羸弱，精神萎靡，肚腹胀大，青筋暴露，饮食异常。
3.发病情况：无明显的季节性，多见于5岁以下小儿。其重症预后差，轻症预后佳。
4.古代认识：古人对疳证的含义有两种解释：一说“疳者甘也”，认为疳证发生原因为小儿过食肥甘、生冷，损伤脾胃，曰久渐成疳证；另一说为“疳者干也”，是指气液干涸，形体羸瘦。前者言其病因，后者述其症状及病机。儿科四大要证之一，古代医家视为“恶候”。
5.命名和分类：以五脏分类的肝疳、心疳、脾疳、肺疳、肾疳；以病因分类的冷疳、热疳、哺乳疳、蛔疳、无辜疳；以病位分类的外疳、内疳、口疳、鼻疳、走马疳；以病证分类的疳泻、疳痢、肿胀疳、丁奚疳；以病情分类的疳气、疳虚、疳极、干疳等等。
6.现代医学认识：小儿营养不良症，小儿贫血、佝偻病及某些维生素缺乏症等均可参考本证进行辨证施治。
二、病因病机
1.病因：（1）禀赋不足，喂养不当，营养失调，如早产、双胎、过早断奶或未及时添加辅食等。（2）饮食不节，损伤脾胃，如小儿饮食不懂自调，过食肥甘生冷，或偏食或饥饱不调等；（3）病后失调或为药误，如他病缠绵，特别是呕吐、泻痢等证迁延难愈，常使脾胃受损，或过份使用苦寒之药或攻伐太过损及中阳之气；（4）感染诸虫，转化成疳，如虫存体内，扰乱气机，劫取精微，耗伤气血而致病。
2.病机：脾胃受损，正如北宋儿科名家钱乙所述：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”。
三、诊断依据
1.临床表现
（1）病史：5岁以下小儿多见，尤以2岁以下婴幼儿为甚，有喂养不当史或先天禀赋不足，或有原发疾病史，如过份饮食肥甘生冷，过度呕吐，泻痢日久不愈，肺痨或是为早产，双胎等。
（2）主症：形体消瘦、精神疲倦或烦躁不宁、肚腹膨大见青筋显露等，常有挤眉弄眼动作，严重者有小老头貌。
（3）体征：体重减轻：Ⅰ度营养不良：体重低于正常值15～25%，腹部、躯干、大腿内侧皮下脂肪减少；Ⅱ度营养不良：体重减轻25～40%，皮下脂肪明显减少，肌张力低下，肌肉松驰，多吵闹,睡眠不安，常有贫血，维生素缺乏，水肿等；Ⅲ度营养不良：体重减轻40%以上，全身皮下脂肪消失，神萎，反应低下。
2.辅助检查
（1）血常规：RBC、HGB多偏低。
（2）免疫功能较低下：IgG、IgA常偏低，T—淋转低。
（3）偶有突然发生自发性低血糖。
（4）常有多种维生素及某些微量元素缺乏。
3.须与厌食证相鉴别：厌食症主要症状为长时期食欲不振，无明显消瘦，精神状态尚好，一般病在脾胃，不涉及他脏，预后良好。
四、辨证施治
（一）辨证要点
1．辨病因：本证病因有饮食喂养不当，多种疾病影响及先天禀赋不足等，临床要细察症状，掌握重点。
2．辨轻重：本证临床有轻、中、重度之不同，一般病之初期，常见面黄发稀，情绪不定，不思饮食，形体较消瘦，此为轻症；轻证若治不得法，病情发展，出现形体明显消瘦，并有肚腹膨大，烦躁激动，嗜食异物等，此为本虚标实，病属中度；若极度消瘦，全身大肉已脱，皮包骨状，精神萎靡不振，甚则突然虚脱，此为疳之后期，病属危重。
3．辨兼证与危证：主要发生在干疳阶段。临床出现眼疳、心疳、疳肿胀等。若皮肤出现紫癜为疳证恶候，提示气血皆干，络脉不固。疳证后期之干疳阶段，若出现神萎面晄，杳不思纳，是阴竭阳脱的危候，将有阴阳离决之变，须特别引起重视。
（二） 治疗法则
《幼幼集成》载“疳之为病皆虚所致，即热者亦虚中之热，寒者亦虚中之寒，积者亦虚中之积”，指出“治疳必先去积”，疗时当视患儿体质状况，遵“壮者当先去积，后扶胃气；衰者当先扶胃气而后消亡”。总之，针对本病为本虚标实之证，故治当标本同治，视病情及患儿体质而相机使用攻补二法。
（三）分型用药
1.脾胃虚弱
主症：形体消瘦，食欲不振，毛发焦枯，烦躁多汗，大便多数正常，少数呈糊状，舌质淡、苔薄白，指纹淡红显于气关。
治法：补气健脾养胃。
方药：参苓白术散加减：党参、黄芪、茯苓、白术、芡实、炒扁豆、淮山药、砂仁、陈皮、大枣。
加减法：汗多者，加牡蛎、龙骨收敛止汗；夜啼不宁者，加合欢皮、远志、夜交藤、以宁心安神；大便不实者，加山楂炭、神曲，以消滞止泻；小便混浊者，加川卑解以利湿。
2.脾虚食滞
主症：除有上型症状外，常伴有肚腹膨大，青筋暴露，舌质淡红，苔厚腻，脉细滑，大便较臭秽。
治法：枳实导滞丸加减：枳实、大腹皮、乌梅、茯苓、麦芽、谷芽、陈皮、白术、山楂、淮山药、厚朴。
加减法：腹胀不适，加香附、木香理气消胀；大便秘结者，去白芍、山楂，加枳实、火麻仁以助润肠通便；食后易呕者，加法夏、生姜，助化湿散寒止呕；烦躁不宁者，加胡黄连、带心莲子，助清心宁神。
3.脾虚血亏
主症：面色黄白，唇干淡白，形瘦腹凹，毛发干枯稀少易落，舌质淡、苔少，脉细弱。
治法：健脾益气养血。
方药：归脾汤加减：党参、黄芪、生地黄、熟地黄、白术、淮山药、白芍、沙参、当归、甘草。
加减法：血虚甚者加阿胶、何首乌，助养血；睡不宁者，加五味子、远志、酸枣仁，以宁心安神；纳呆甚者，加砂仁、鸡内全，助醒脾开胃；多汗加浮小麦，糯稻根、牡蛎，助收敛止汗。
4 .胃强脾弱
主症：形体消瘦，皮肤干燥，毛发焦枯稀少食欲亢进，特别喜食油榨或豆类食品，大便次数多，质烂或为糊状，见不消化食物残渣，小便混浊味浓；舌质淡红、或见芒刺，苔白腻，脉细滑、重按无力。
治法：健脾清胃。
方药：七味白术散加减：太子参、白术、石斛、麦门冬、谷芽、白扁豆、胡黄胡、葛根、木香、藿香。
加减法：口气臭秽、舌质红者，加重麦门冬、配以乌梅助清热消滞；小便混浊者加以土茯苓、薏苡仁助化湿清热；大便见不消化食物残渣者加鸡内金、芒果核助消食导滞；夜寐不宁者加灯芯草、全欢皮助清心安神。
5.脾虚肝旺
主症：除有“脾胃虚弱型”症状外，常兼情绪易激动，好哭闹，寐不宁，舌尖边红、苔薄黄，脉弦滑，指纹淡紫。
治法：健脾疏肝，培土抑木。
方药：四君子汤加味：太子参、淮山药、莲子肉、茯苓、白芍、白扁豆、白术、山楂、陈皮、甘草、独脚金、孩儿草。
加减法：烦躁情绪不稳定者加象牙丝、柴胡助清肝平肝；口苦干者加茵陈蒿助清肝化湿；午后或夜间低热者加胡黄连助退虚热。
6.脾肾两虚
主症：本型常见于疳病日久，症见形体赢弱，面色黄晦，肚腹胀大，毛发稀枯，骨骸发育不良，出齿迟，囟门迟闭，腰膝酸软，精神萎靡不振，遗尿，大病稀溏，舌淡红，脉微细弱，指纹淡紫滞。
治法：健脾补肾。
方药：八珍汤加减：党参、白术、茯苓、炙甘草、熟地黄、白芍、黄芪、淮山药、石菖蒲、黄精、山萸肉。
加减法：夜尿多者加菟丝子、金樱子助固肾缩泉；大便稀溏甚加泽泻、山楂炭助利水收敛止泻；纳呆者加鸡内金、芒果核助消食导滞。
7.虫积成疳
主症：形体消瘦，食欲无度，或厌食，异食，或嗜食，肚腹胀大，青筋暴露，四肢肌肉消瘦明显，面色苍黄，可见虫班，毛发干枯打结，精神不安，时时腹痛，大便时见虫下，舌质红、苔腻，脉弦细。
治法：驱虫消积。
方药：驱虫肥儿汤：使君子、槟榔、胡黄连、山楂、茯苓、太子参、乌梅、白芍、蚕砂、枳壳、甘草。
加减法：本型常配合西药肠虫清冶疗。
8.兼证：见于疳证后期，累及他脏所致。
（1）眼疳
主症：初起夜盲，入幕暗处视物不明，甚者眼角干涩，畏光羞明，黑睛混浊，白翳遮睛。
治法：养肝明目。
方药：石斛夜光丸加减：石斛、天门冬、生地黄、夜明砂、青葙子、黄连、菟丝子、肉苁蓉、白芍、党参、丹参、枸杞子。
加减法：夜盲盛者加桑椹子、白术、防风助益气养血明目。
（2）口疳
主症：常出现口舌生疮、口腔糜烂、口气臭秽难闻，面赤唇红，烦躁哭闹，寐纳较差，舌红、苔黄，脉滑、重按无力。
治法：清心泻火助以理脾。
方药：泻心导赤散加减：生地黄、淡竹叶、木通、甘草、灯芯草、云苓、胡黄连、谷芽、绵茵陈、白芍、蒲公英。
加减法：发热加石斛、川地骨皮助退虚热；尿短赤者加滑石、白茅根助清热利水；口渴甚者加天花粉、芦根助清热生津止渴。
（3）疳肿胀
主症：初见足踝微肿，甚渐致颜面四肢浮肿，面色苍白无华，四肿欠温，小便不利，大便溏薄，舌淡红、苔薄白，脉沉弱。
治法：健脾温阳利水。
方药：真武汤加减：熟附子、茯苓、白芍、生姜皮、白术、防风、泽泻、陈皮、桂枝。
加减法：气短懒言者加黄芪以益气；浮肿甚者加合欢皮、大腹皮助利水消肿；纳呆加藿香、砂仁以散寒醒脾。
（四）西医治疗
1．消除病因，加强护理，预防感染。
2．补充营养，调整饮食，根据营养不良程度，病情轻重，消化能力强弱，因地制宜对患儿进行科学的营养指导。6个月以内的小儿尽量以乳类为主，按逐步增加原则添加辅食，尽可能补充优质蛋白以提高营养价值，如豆制品、蛋、鱼及乳类等。能量供给由少渐增，以满足基础代谢需要；若消化能力强者，能量供给可渐增加。至体重接近正常后，能量供给以正常需要量供给即可。
3．促进消化和改善代谢功能：给予各种消化酶，如胰酶、胃蛋白酶等。补充多种维生素，营养不良程度较重者，常有锌缺乏，用葡萄糖酸锌口服，可使食欲增进。病情严重者，进食少或不能进食，可经静脉补给营养，如多次输氨基酸混合液或多次输血浆，隔2～3日一次，每次25～50ml，有明显贫血者可输全血，或可试用胰岛素，当注意防止低血糖。静脉给药时当严格控制入液量及滴注速度。
4．治疗并发症：营养性小细胞性贫血是营养不良最常见并发证，还有营养性水肿，多种维生素缺乏症以及继发多种感染，如易出现上呼吸道感染，皮肤感染，鹅口疮，婴幼儿腹泻等也是营养不良较常见并发证，对各种并发证的出现，要仔细辨明，积极处理。否则，常加重营养不良，甚者可危及生命。
（五）其他疗法
1．辨证使用中成药
（1）健脾开胃饮（本科科研成果）：起健脾消滞和胃之功。较适用于脾胃虚弱型及脾虚食滞型。
（2）补中益气丸：起健脾补中之功，适用于胃强脾弱型。
（3）石斛夜光丸：起养肝明目之功，适合于眼疳证。
2．经验方
（1）胡黄连粉1份、鸡内金粉2份、混和每日1—2g，1日3次，用于纳呆，烦躁、大便中有不消化食物残渣者。
（2）鸡肝一只（或猪肝30克）苍术6克煮熟，食渣饮汤。
3．外治疗法
（1）玄明粉3克、胡椒粉0.5 克,混合和匀敷于脐上，外盖消毒纱布，胶布固定，每日1次，连用3次可见效果，用于本证各型。
（2）莱菔子适量研末，阿魏调和后敷于伤湿膏上，外贴于阙穴，每日一次，7次为一疗程，用于本证轻、中度各型。
（3）桃仁、北杏仁、山楂子三药等量研粉，加少许冰片、樟脑以少许鸡蛋清调敷双内关。
4．刺四缝穴：入针0.05～0.1寸，挤出黄白色透明粘液或少量血液，每周一次。连用2～5次，用于本证各型。
5．捏脊疗法
6．割治疗法：于大小鱼际处割治，也可于第2、3指距、指蹼处0.2～0.5厘米处割治，挤出皮下脂肪并剪去。
7．小儿推拿：标实者可清脾土、大肠、揉板门、摩腹，推下七节等；虚证明显者可补脾土、推三关、摩腹，揉板门。
8．穴位注射：胎盘注射液合维丁胶性钙或vitB12，各2ml混合摇匀，注射于足三里、脾俞、肾俞、三阴交等穴，每穴注入药液0.5ml,每周2次,3周为一疗程。
9.辨证施食
由于本证病变主要责之于脾胃受损，常因喂养不当，饮食不节，病后失调或是先天禀赋不足导致脾胃虚损，运化失职、引致津液耗伤,肌失所养逐日消蚀而为病。故饮食调护对本病显得特别重要。原则是:忌食生冷肥甘、不洁之品，忌食煎炸难消化之物，更不宜过早进补，否则滞脾碍胃徒劳无功,反生他病。
（1）鸭肾粥：谷麦芽各15克、鸭肾二个、大米50 克煲粥食用。功能消积除滞,增进食欲。
（2）黄膳蒸鸡内金：黄膳鱼一条，除内脏后切碎，撒上鸡内金粉蒸熟食用。能醒胃健脾消积。
（3）淮山扁豆红枣粥：三药各30 克加梗米50 克、慢火煲成烂稀粥食用，能健脾养胃，用于脾胃虚弱纳呆者。
（4）独脚金10 克、加入猪肝或瘦肉适量，加清水四碗，慢火煲取浓汤约一碗多饮用，能清肝、除烦、消积。
五、临证心得
本证作为古代中医儿科四大病之一，可见其危害性之大。随着社会进步，现时本证之重病虽逐年减少，但其轻中度者尚极为多见，当高度重视。
1．因本证为脾胃虚损致病，故防止脾胃受损显得极为重要。众多学者认为：小儿疳证的防治，是防重于治。因此，要科学做好预防工作：合理喂养、定时、定量、定质、适时配合消食导滞；适时添加辅食，适时断奶；掌握先稀后干，先素后晕，先少后多原则；纠正偏食，吃零食以及饥饱不均的不良饮食习惯。
2．治疗以调整脾胃功能为中心，是治病求本之法。如：可选用益气健脾之党参、白术、山药；消导积滞之山楂、炒神曲、炒谷芽；理气和胃之半夏、陈皮、藿香、枳实、厚朴；清养胃阴之玉竹、麦门冬；淡渗利湿之茯苓、泽泻等。随各脏之虚而补之：谋之发病，不离乎脾胃，又不止乎脾胃，往往虚及五脏，应在调理脾胃的基础上，兼补本脏之不足。故脾胃不足所致者当选用益气健胃之人参、党参、黄芪、白术、山药、大枣、扁豆、饴糖、茯苓、甘草等；肺虚可加用地骨皮、桔叶、桑叶、麦门冬；肝虚可配用白芍；肾虚选用益智仁；心虚可合用桑椹子等。若因长期气滞引起吸收不良者，可选用行气健胃之厚朴、木香、橘皮、青皮、佛手、枳实、香附、乌药、大腹皮、檀香、莱菔子、隔山消、荔枝核等；若以脘腹胀闷、湿滞中阻者可适当选用化湿健胃之藿香、佩兰、砂仁、石菖蒲、豆蔻、草豆蔻、扁豆花、苍术等；若为脾胃虚寒，症见脘闷纳呆、口淡恶心等，可使用温里健胃之干姜、肉桂、附子、小茴香、花椒、胡椒、荜茇、荜澄茄、高良姜、吴茱萸、丁香等；若是由于食滞碍胃所致者，可选用消食健胃之鸡内金、山楂、麦芽、五谷虫、谷芽、神曲等；若为虫积引起的，当用杀虫消积之使君子、芦荟、槟榔、芜荑、雷丸、五谷虫等药，以消除虫积，去除病因。
3．纠正世俗常给小儿喂服凉茶的不良习惯：据临床观察，常服凉茶或过食生冷，易伤中阳之气，是导致本病的一个主要原因。所以，要纠正这一世俗偏见，否则发病率将不断增高，或已发病的也难以治愈。
4．据临证所得，对本病的治疗，若单纯以内服中药汤剂疗效进展缓慢，当适当配合食疗、小儿推拿、捏脊等其他疗法，将能收到较满意的疗效。
5．疳病之重症：现临床较少见，但在经济及卫生较差的地区，尤其是山区仍不少见。在重证后期，易出现由虚致脱，临床表现为面色突然苍白，四肢厥冷，呼吸微弱，舌质淡嫩少津，此时病情危重，当急进参附汤、或参附龙牡救逆汤以温阳、救逆固脱，同时配合西药对证治疗。
6．腹泻是重度营养不良婴幼儿极易出现的并发证，此时的补液要非常慎重，因患儿消瘦严重，又伴腹泻脱水，极易造成对其脱水程度估计过高，故补液总量按体重计算后宜偏低实施，以免加重心脏负荷，引发心衰；同时尚要注意电解质平衡问题，因这类患儿脱水多呈低张性，故补液的钠盐量当适当提高；另外，患儿也容易出现低钙、低钾，特别是补液尿量增多后更易出现，故输液过程要及时注意补钙，补钾。
7．随着对活血祛瘀药物研究的不断深入，现时也有不少学者认为疳证一病为慢性疾病，所谓久病必虚，虚易生瘀，故当配合活血祛瘀治疗本证。据临床观察，活血祛瘀法则的运用确能提高临床疗效，尤其是本病后期出现兼证时，使用此法，收效更明显。值得进一步探讨