新型末端可弯3D腹腔镜肾脏部分切除术的疗效评估

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新型末端可弯3D腹腔镜肾脏部分切除术的疗效评估

文 进，李汉忠，纪志刚

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院泌尿外科，北京100730

通信作者:李汉忠 电话:[phone]，E-mail:[e-mail]

【摘要】目的 探讨新型末端可弯3D腹腔镜进行肾部分切除术的有效性和安全性。方法 2014年12月至2015年12月，29例肾肿瘤患者在北京协和医院接受了末端可弯3D腹腔镜肾部分切除术，男性18例，女性11例，年龄37～65岁，肿瘤直径2.2～5.6 cm。记录并观察手术时间、热缺血时间、出血量及术后住院天数。结果 29例患者手术均顺利完成，无中转开放手术。手术时间75～130 min，缺血时间11～28 min，出血量30～150 ml，术后住院5～8 d，随访3～15个月，无复发和转移。结论 利用末端可弯3D腹腔镜成像系统行肾部分切除术安全有效。

【关键词】肾切除术;可弯3D腹腔镜;治疗结果

Med J PUMCH，2017，8(1):43－45

传统腹腔镜肾部分切除手术不但要求切除精准，还要求肾脏缝合确切以减少出血、漏尿等并发症。3D腹腔镜系统通过两个摄像头合成立体效果，术者佩戴偏光眼镜进行手术，可以获得高清三维立体视觉，使术野更接近真实，降低了手术难度，提高了腹腔镜手术的精确性与安全性［1-3］。北京协和医院泌尿外科使用操作更为灵活的末端可弯3D腹腔镜行肾部分切除术，2014年12月至2015年12月共实施手术29例，疗效满意。

资料和方法

临床资料

2014年12月至2015年12月，29例肾肿瘤患者在北京协和医院接受末端可弯3D腹腔镜肾部分切除术，男18例，女11例，年龄37～65岁，肿瘤直径2.2～5.6 cm。术前患者均行双肾CT肾动脉三维成像检查，明确肿瘤位置及肾动脉走行。排除多发肿瘤、孤立肾肿瘤、复发肿瘤以及同时施行其他手术者。术前均行B超及增强CT检查明确诊断，术前诊断均为肾细胞癌。根据CT检查测定肿瘤最大直径。所有病例术前均告知手术方法并签署知情同意书。

手术方法

使用3D腹腔镜手术系统 (Olympus 3D System，奥林巴斯公司，日本)10 mm末端可弯Olympus 0° 3D腹腔镜行手术切除。29例患者的手术入路均采用腹膜后途径，取健侧卧位，抬高腰桥。腋中线髂嵴上2 cm处切开皮肤长约2 cm，长弯钳钝性分离肌层及腰背筋膜达腹膜后间隙，示指向前内侧推开腹膜，分别于腋前线肋缘下1 cm置入5 mm套管，于腋后线肋缘下1 cm置入10 mm套管。建立气腹，气腹压力为14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。经10 mm套管置入监视镜，进入腹膜后腔。游离腹膜后脂肪，显示肾周筋膜后，用超声刀纵行剪开肾周筋膜，然后沿肾脏背侧向下及内侧剥离，显示出肾动脉，并充分游离。根据术前肿瘤定位，游离肿瘤周围脂肪组织 (处理肾下极肿瘤时先游离输尿管避免损伤)。用“哈巴狗”无创伤血管夹暂时阻断肾动脉，距肿瘤边缘0.1～0.3 cm切除肿瘤，用3-0及1号V-Loc缝线分两层缝合，由于多组倒钩在组织内固定，缝线不会回缩。开放肾动脉，明确创面无活动性出血，肾脏血运良好，将肿物装入标本袋后经套管孔将标本袋取出，从腋后线切口放置引流管1根。

数据整理

记录围手术期数据，包括手术时间、肾动脉阻断时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症。肾动脉阻断时间为动脉夹阻断肾动脉至肾脏缝合完毕松开动脉夹的时间。术中出血量根据术毕吸引器中引流量计算。术后住院时间为手术结束至患者出院时间，以天数计算。

结果

手术均在末端可弯3D腹腔镜下顺利完成，无中转开放手术，手术时间75～130 min，缺血时间11～28 min，出血量30～150 ml。患者术后住院5～8 d。术后有l例伤口延迟愈合、1例肺部感染，均经保守治疗痊愈。

病理结果证实，肾脏透明细胞癌18例，嫌色细胞癌1例，乳头状肾细胞癌2例，肾脏血管平滑肌脂肪瘤7例，纤维性囊肿 (高密度)1例。肿瘤切缘均为阴性。随访3～15个月，无复发和转移。

讨论

肾癌根治术虽然能完整切除肿瘤，但也会损伤患者肾功能，术后发生肾功能不全的风险明显增加［4］。腹腔镜下肾部分切除术既能完整切除肿瘤，又不影响预后［5］，多中心研究已证实其治疗早期肾肿瘤的疗效确切、安全［6］。然而常规腹腔镜是平面视野，视野失去纵深感，影响术者对脏器以及操作器械相对位置的判断，也增加了切除、缝合等精细操作的难度，手术需要利用器械触碰组织判别相对位置，使手术操作减慢，增加手术时间，而且还有可能伤及其他组织和器官，学习曲线较长。过长的肾脏缝合修补过程导致肾脏热缺血时间延长，并且缝合不确切易造成术后出血、漏尿等并发症。

现代3D成像腹腔镜系统大幅提高了手术视野的清晰和明亮度，可使术者获得更好的纵深感觉和定位能力，使其广泛应用成为可能。2012年，北京协和医院完成了国内首例3D普通腹腔镜手术［7］，此后3D腹腔镜技术在国内得到较好推广。末端可弯3D腹腔镜利用双眼视差原理将显示器的平面视野在大脑中融合还原成为立体视野，有助于手术者评估组织器官的相对位置，特别有利于肾部份切除术中的精细操作，同时能有效降低单孔器械“打架”及手眼协调等问题。

本组术者利用组织剪沿边界剪开肾包膜后，沿肿物边缘将其完整切除。在末端可弯3D腹腔镜下，切除过程中肉眼可清楚区分肿瘤与正常组织，有利于完整切除肿瘤［8］，末端可弯3D腹腔镜下边界的清晰度要高于常规腹腔镜，肾门血管的位置关系显示清晰，切除过程精细，进而降低切缘阳性风险;本组病理标本切缘均为阴性。对于进入集合系统或创面有较大血管的病例，在随后的缝合过程应注意相应位置的确切缝合。在末端可弯3D腹腔镜立体视野下，腹腔镜器械、缝针和组织之间相对位置更清晰，有利于准确判断缝针的位置、调整缝针方向。由于缝线自带倒钩，在肾组织内可起到单向锚定作用，每次缝合收紧后缝线不回缩，术者不必持续牵拉缝线保持张力，便于双手缝合操作。由于不需要进行腹腔镜下打结，也不需要反复更换器械上的Hemolok夹，明显缩短了肾脏修补时间，进而减少了热缺血时间，有利于肾功能的保护。

在末端可弯3D腹腔镜辅助下对大血管进行精细分离，无效操作明显减少，缩短了手术时间。本组29例末端可弯3D腹腔镜下切除术顺利完成，同传统腹腔镜手术相比，3D腹腔镜分离肿物和血管得心应手，缩短手术时间，极大改善了腹腔镜医生对深度的感知，降低了手术难度［9-15］。

当然，使用末端可弯3D腹腔镜系统进行手术，初期不易掌控镜头，长时间术者眼睛容易疲劳。在肾脏手术游离肾上极或在处理肾门血管时，术中视野的角度受到一定限制，因此需要调节腹腔镜末端弯度，才能减少视野盲区，术者及助手需要一定的训练。综上所述，末端可弯3D腹腔镜可在一定程度降低手术难度，缩短手术时间和肾脏热缺血时间，安全高效而且不增加患者费用，是一种实施肾脏部分切除术的理想方法。

参 考 文 献：

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Effectiveness Assessment of Partial Nephrectomy with Flexible Three-dimensional Laparoscopy

WEN Jin，LI Han-zhong，JI Zhi-gang，YAN Wei-gang，ZHANG Yu-shi

Department of Urology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

Corresponding author:LI Han-zhong Tel:[phone]，E-mail:[e-mail]

【Abstract】Objective To assess the effectiveness and safety of laparoscopic partial nephrectomy with flexible three-dimensional(3D)laparoscopy．Methods Twenty-nine patients with renal neoplasm were treated by flexible 3D laparoscopic partial nephrectomy from December 2014 to December 2015 in Peking Union Medical College Hospital，including 18 males are 11 females，who were 37－65 years old．Tumor diameter was 2.2－5.6 cm．We observed and recorded parameters including operative time，warm ischemic time，blood loss and length of post-operative hospital stay．Results Operations in all the 29 patients were completed successfully without conversion to open surgery．The operative time was 75－130 minutes，the warm ischemic time was 11－28 minutes and the estimated blood loss was 30－150 ml．The post-operative hospital stay was 5－8 days．There was no recurrence within 3－15 months of follow-up．Conclusions Laparoscopic partial nephrectomy with flexible 3D laparoscopic surgery is safe and effective．

【Key words】nephrectomy;flexible 3D laparoscopy;effectiveness of treatment

【中图分类号】R615;R692

【文献标志码】A

【文章编号】1674-9081(2017)01-0043-03

DOI：10.3969/j.issn.1674-9081.2017.01.010

(收稿日期：2016-02-21)