整理 | 小卿 来源 | 医学界心血管频道
近日，第11届东方心脏病学会议上， 中国医学科学院阜外医院重症医学科的谭慧琼教授教授为各位专家同道带来了《一例顽固性重症心衰（HF）合并急性肾损伤（AKI）的诊治》的演讲，以下是小编整理的重要内容。
男性，24岁，因活动后气短4年，进行性加重不能平卧1月，伴咳嗽、发热、腹胀下浮肿2周于2017-3-31入院。2013年因活动后气短乏力诊“心肌炎”，2014年因“感冒”后下肢浮肿以心衰住院，诊扩张型心肌病（DCM）。
查体：BP 93/70mmHg，HR 114bpm，RR 20bpm，呼吸音粗，无湿性啰音，心界扩大，心尖区SM 2-3/6级，下肢浮肿。
化验结果：WBC 13.87*10^9，N 86%，ESR 92mm/h，CPR 70.2mg/L，乳酸脱氢酶 349 iu/L；Cr 183.5 umol/L，K 3.15 mmol/L， Na 136.5 mmol/L，Cl 97.7 mmol/L，UA 1143 mmol/L。
其他辅助检查结果：
入院诊断：扩张型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全（中重度）、心律失常：窦速、室早，心功能Ⅲ级，肾功能不全，肺部感染，高尿酸血症，低钾血症。
治疗期间病情恶化：
4月7日：入量1757ml，尿量800ml，CVP 18 mmHg。
8:01 突发严重憋气、烦躁，BP 134/112，HR 126bpm，双肺湿罗音，SpO2↓ 75%，上无创呼吸机，利尿、新活素。
8:10 意识丧失，BP 70/50，血气：PH 7.2，PCO2 15.2，PO2 108，乳酸 13.1，血钾 7.1，使用多巴胺，肾上腺素，去甲肾上腺素，碳酸氢钠。
注：4月7日床旁胸片 4月9日：IABP支持，多巴胺15 ~ 20 ug/kg/min，BP 维持 87 ~ 97/ 56 ~ 66 mmHg，HR 130+/-bpm（AF），NPPV维持氧合，患者仍胸闷憋气，双肺细湿罗音，四肢湿冷浮肿，CVP 17~19，肾功能损伤严重恶化、进行性加重。 
注：4月9日床旁胸片 4月12日：痰培养：大量粪肠球菌、屎肠球菌 WBC 14.72*10^9，N 97.3%，降钙素原 12.14 ng/ml；抗菌素：替加环素+舒普森；心衰再次加重，血压下降，HR 158bpm，NT-ProBNP > 35000 pg/ml，DA加量 30 ug/kg/min。 
注：4月18日床旁胸片 4月28日：严重心衰、心源性休克伴AKI，IABP支持治疗20天，DA逐渐减量至10ug/kg/min，新活素间断使用改善心衰，利尿改善肾功能，综合对症治疗，病情相对稳定，BP 95/71 mmHg，HR 125 bpm。
注：4月28日床旁胸片 5月8日：心衰明显改善，无憋气，可平卧，BP 96/71mmHg，HR 100bpm，NT-ProBNP 2468pg/ml，肝肾功能+电解质正常，UCG：LV 63mm，LVEF 35%，MR（中量），出院-到医疗联合体康复等待心脏移植。
注：5月8日床旁胸片
重症心衰合并肾功能不全治疗策略 按照指南纠正重症心衰：
· 控制体液潴留（Ⅰ类，B级）；
· 神经内分泌调节：ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂（Ⅰ类，A级）；
· 静脉正性肌力药或血管扩张剂（Ⅱb类，C级）；
· 心脏机械辅助（Ⅱb类，B级），心脏移植（Ⅰ类，B级）；
纠正、预防肾功能不全：
· 维持肾灌注：避免出现低容量或脱水、必要时补充血容量；正性肌力药物、血管收缩药维持血压来恢复心输出量而维持肾灌注；
· 避免应用肾毒性药物（造影剂、非甾体类消炎药）；
· 一旦出现肾功能不全：停用醛固酮拮抗剂、减/停-AECI/ARB、停用噻嗪类利尿剂；
· 超滤。
心衰时利尿剂的应用 利尿剂是难治性心衰（HF）的首选，是治疗急性心衰（AHF）伴液体负荷过重、有充血征象患者的基石。
呋塞米静脉注射治疗急性心衰（AHF）是最常用的一线利尿剂。
对GFR极低的患者，利尿剂特别是噻嗪类，以及袢利尿剂可能不太有效，如需使用应适当调整剂量。
利尿剂持续输注比一次大剂量注射更为有效、安全。
利尿剂增加肾脏盐和水的排泄并有一定血管扩张作用，对于有低灌注的急性心衰（AHF）者，在未达到足够的灌注前，应避免用利尿剂。
顽固性重症心衰治疗体会 1. 顽固性重症心衰必须严密监护下治疗。
2. 改善心衰以及纠正肾功能不全治疗措施综合实施。
3. 采取必要治疗的时机宜早不宜迟（因为在血肌酐和尿量开始出现变化之前，肾实质的损伤已经发生了）。
4. 个体化原则。 |
