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在2017美国晕厥指南解读的前两部分，分别介绍了对晕厥患者的初始评估和处理、进一步评估与诊断。在第3部分，中国心脏联盟晕厥学会主任委员、北京大学人民医院刘文玲教授主要阐述了对心源性晕厥的处理原则及建议。 与其他原因的晕厥一样，对心血管病相关的晕厥患者也应进行系统评估。所有晕厥患者均推荐进行详尽的病史询问和体格检查，以及常规心电图检查，这些有助于评估晕厥是否与心血管病相关。对于晕厥合并心血管相关疾病的患者管理，既包含了治疗导致晕厥的直接原因，也包含了与预后相关的长期治疗策略。 一. 心律失常 心律失常是引起晕厥的常见原因，故快速准确地识别心律失常的类别和原因，对于诊断和评估预后具有深远意义。 晕厥患者可出现心律失常（快速和缓慢型心律失常），而现有的基础检查尚不能准确地阐述某些心律失常的发生根源，例如年轻晕厥患者中的缓慢型心律失常。因此，正确地判断晕厥与心律失常的因果关系，是临床医生亟需解决的难题。此外，潜在阵发性快速房性心律失常和室性心动过速的监测，同样十分困难，需要进一步评估。缓慢型心律失常、室上性心动过速、室性心律失常的处理，均推荐按照目前现有指南去处理。 房颤也与晕厥相关。不存在预激综合征的情况下，快室率房颤引起的快速心室反应导致的晕厥并不常见。慢性房颤患者应接受优化治疗来控制心室率，或通过恰当治疗维持窦性心律。阵发性房颤患者的晕厥与窦性心律及房颤交替中异常的神经反射，即血管迷走性反应有关。对于窦房结功能障碍的患者，晕厥通常发生于房颤终止后的长间歇中。 不论是持续性还是非持续性的室性心律失常（单形性或多形性）患者，均可出现晕厥。室性心律失常引起晕厥的机制涉及多个因素，包括快室率、室率的快速变化、房室传导失调、心室非同步、自律性变化以及室性心律失常发生时的体位。室性心律失常患者，晕厥复发的危险性和长期预后取决于基础心脏病的严重程度。对于晕厥且怀疑室性心律失常的患者，ICD植入的适应证是基于记录到的致死性室性心律失常或发展为致死性心律失常危险的高低。 二. 结构性心脏病 晕厥在有结构性心脏病的患者中并不少见。这些疾病的诊断与处理推荐按照相关综合性指南执行，包括晕厥部分。为了制订合理的晕厥指南，编委会首先严格评估了与晕厥相关的ACC/AHA疾病指南，并系统性地回顾了与晕厥相关的心血管病指南之后所有已发表的文献，确保先前相关指南在晕厥处理方面符合目前观点。 对于缺血性心肌病或非缺血性心肌病引起的晕厥评估，包含诊断和预后两方面。对于晕厥的治疗，主要是对特定病因的治疗，基础心肌病的治疗可以影响远期预后。当前，已有关于心肌病晕厥患者的管理指南。晕厥患者在行心脏电生理检查过程中，出现起源不明、但有临床意义的室性心律失常时，推荐植入式心脏复律除颤器（ICD）。对于非缺血性扩张型心肌病合并明显左室功能障碍的晕厥患者，推荐植入ICD。 主动脉瓣狭窄的患者，在劳力时可能出现晕厥。主动脉瓣狭窄引起晕厥的机制通常与血流动力学改变有关。与心律失常不同，主动脉瓣狭窄引起晕厥是由于瓣膜不能完全开放，从而使心脏不能维持有效的心输出量。近期发表的瓣膜源性晕厥患者的管理指南指出，对于已排除其他原因，确定为主动脉瓣狭窄引起晕厥的患者，推荐行主动脉瓣置换术。 编委会检索并回顾了自2011年肥厚型心肌病（HCM）相关指南以来MEDLINE发表的所有关于晕厥和HCM的文献。由于目前没有新证据更新2011年HCM相关的晕厥指南，故编委会依然支持现有的HCM相关晕厥管理指南。尽管缺乏随机试验，但注册研究数据一致表明，不明原因的晕厥，是心源性猝死和ICD治疗性放电的独立预测因子。对于HCM患者，只要出现了一次与心律失常相关的晕厥，就推荐植入ICD。 美国新指南对致心律失常性右室心肌病（ARVC）、结节性心肌病给出了较详细的推荐。以往的晕厥指南和共识均无如此详细的推荐建议，因此对临床更有指导意义。 （点击查看大图） （点击查看大图） 三. 成人先天性心脏病 成人先天性心脏病（ACHD）患者有晕厥的风险，不仅是因为基础结构性心脏病，而且也因为先前的姑息或矫正手术。这些患者可能出现心动过缓或心动过速，造成血流动力学异常而导致晕厥。 指南要求由具有ACHD处理经验的医生进行治疗。在ACHD患者中可以看到整个心律失常谱，包括继发于窦房结或房室结疾病的缓慢型心律失常、房性心律失常和室性心律失常。到50岁时，约38%的ACHD患者可出现房性心律失常；到65岁时，>50%的重度ACHD患者可能出现房性心律失常。法洛四联症修复术后室性心动过速的发生率为3%~14%。 （点击查看大图） 四. 遗传性心律失常 美国新指南对遗传性心律失常也做了较详细的推荐。但由于遗传性心律失常的发病率低，目前对一些检查异常的临床意义仍存在争议。大部分遗传性心律失常的临床研究属于开放性或非随机对照，且往往缺乏对照组。尽管如此，大部分已发表的文献提示，可疑心律失常导致的晕厥与心源性猝死、心脏骤停或心源性死亡总风险之间呈正相关。虽然ICD可以有效终止心脏骤停，推测可能降低遗传性心律失常患者的死亡风险，但对晕厥复发的影响仍不清楚。 1. Brugada综合征 近两年Brugada综合征的诊断有了很大变化，强调I型心电图改变，而没有强调临床特征。指南同样提及的是心电图改变。 （点击查看大图） 2. 短QT综合征 指南推荐有短QT心电图改变、晕厥的原因可疑为心律失常的患者，可以考虑植入ICD。指南将短QT综合征的界值定为QTc≤340 ms，不同于HRS/EHRA/APHRS遗传性原发性心律失常诊断与治疗专家共识中的QTc≤330 ms。 3. 长QT综合征 在国际长QT综合征（LQTS）注册研究中，有过≥1次晕厥发作者，其随后发生致死性和几乎致死性事件的风险增加6~12倍，这些风险水平的增高独立于QTc长短。β受体阻滞剂可以显著降低晕厥再发风险，以及致死性事件/几乎致死性事件风险。对β受体阻滞剂的反应性取决于患者的基因型，不同β受体阻滞剂的疗效也不一。LQTS1患者的反应似乎好于LQTS2及LQTS3者。 LQTS合并晕厥患者必须遵照既往指南改变生活习惯，例如LQTS1患者应避免剧烈运动，而所有LQTS患者应避免使用延长QT间期的药物。指南指出，儿科长QT综合征患者可能存在血管迷走性晕厥（VVS）和心律失常性晕厥的明显重叠。关注晕厥前是否有诱因或有心悸发作，对明确心律失常是否为病因很有重要。 （点击查看大图） 4. 儿茶酚胺敏感性室速 对于儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）患者，指南首次推荐β受体阻滞剂治疗后仍然发生晕厥或室性心律失常者，可考虑使用维拉帕米，同时合并或不合并使用β受体阻滞剂。 （点击查看大图） 5. 早期复极 指南采用早期复极概念，而未提及早复极综合征的概念，指出在晕厥患者中，早期复极的临床意义不明确。 （点击查看大图）   致谢 感谢梁鹏、刘欣、谢文丽、刘杰、杨丰菁、韩战营、周蕾、刘雯、熊琴梅、阿迪拉、刘彤、郦明芳、王徐乐对美国晕厥指南的翻译工作。   专家简介
刘文玲教授，现任北京大学人民医院心内科主任医师，中国心脏联盟晕厥学会主任委员；在长期的临床工作中积累了诊断和治疗心血管系统疾病的大量临床经验，尤其擅长晕厥、心律失常、心肌病的诊断和治疗，特别是在遗传性心律失常诊疗方面有较高的造诣，包括遗传性心律失常（长QT综合征、Brugada综合征、室性心动过速和室上性心动过速），以及以心律失常为主要表现的心肌病（致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病和扩张型心肌病）等，在国内首先报道了预激综合征的基因位点，发现了长QT综合征新的基因突变点；已在国内外发表论文30余篇，主编论著3部，参编论著20余部。 相关链接 【指南】刘文玲解读2017美国晕厥指南（1）：初始评估与处理 【指南】刘文玲解读2017美国晕厥指南（2）：进一步评估和诊断 |
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