91.“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。” 伤寒,医下之,续得下利清谷不止者,临床几乎不可能见到,于理也不符。伤寒脉阴阳俱紧而无汗者,里气必不虚,若下之,当邪热入里,不应有虚寒之变。联系90条,则明此乃本发汗,表病未解,医反下之,续得下利清谷不止。伤寒先发汗,汗出表虚,而致里气也虚,表证未除,医反下之,续得下利清谷不止。身疼痛者,急当救里,是因为下利清谷,是里部虚寒,故当先温里。正虚者,必当扶正为先,这是法则。后身疼痛,清便自调者,是温里以后,大便如常,里阳已复,外邪仍急,故仍身体疼痛者,急当救表。 92.“病发热、头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。” 病发热、头痛,若为表阳病,其脉当浮;若为里阳病,当有里证不大便、小便黄。今无里证(无论是里阳证不大便、小便黄,还是里阴证下利清谷)而脉反沉者,必是阴病里阳不足,无力浮起,当以麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤扶正解表。若不瘥,身体疼痛,为里部正气不足,无力祛邪出表,当救其里。此乃本已阳虚,又发表伤津,虽然还没有下利清谷,也是阴阳俱不足的反应,否则不当有“若不瘥,身体疼痛”,即不当有表病不瘥,故宜四逆汤救之。 302.少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也。联系91、92条,可知二三日无证,是无下利清谷证,其病在表,其脉反沉,应是脉沉小,如“水之为病,其脉沉小,属少阴。……脉沉者,宜麻黄附子汤。”(《金匮要略》)脉沉小者,属少阴,是里阳不足,故与麻黄附子甘草汤微发汗。微发汗,必有表证,若微发汗表不瘥,身体疼痛者,当救其里,宜四逆汤。 ------------------- 有道理 ------------------- ------------------- ------------------- 国栋先生说得在理。四逆汤证并不一定下利清谷,身痛脉沉也是温里指征。 ------------------- 挺好! ------------------- 后学体悟到的: 对当时原文记载情况的理解和对原文的发挥是两个思维学习过程,二者可以区分。 隐性的病机是线,这之中有浅深不同程度的表现,如遇冷则泻,或便溏,或仅舌淡白水滑而余证尚不显,但都可做四逆汤证。方证在外感病表现如仲景所述,在杂病则症状趋于缓和甚至隐性。临床应用确实应当注意。 ------------------- 好啊! ------------------- 楼主《伤寒论》理论功底蛮好滴,学习了 但更期待和翘望以后同时多看到楼主的医案。。。。。。。。 ------------------- ------------------- 一连看了N遍,没理解先生此文的主旨,几日忙于答辩一直没有再细思考。 四逆汤何时非见“下利清谷”为必然?如果不是这个意思那么这个题目就有问题了。既然说“四逆汤救里不一定下利清谷”由此推断是必见的。 先生以此基点出发,结论当然显得有理有据。但推敲不得。 本条是承上条已具备的举出病表里证俱现,依法治疗而生变故的应急法,医下之,必是据里证急,故先下,法对方不对,致肠胃虚寒,完谷不化,泄泻不止,以至于现失水性身疼痛,就当用温药急救。“后”字谓里证解后,身疼痛乃是脱液性的身痛与“吐利止而身痛不休者”同义。“清便自调”是说如常一样的调和,知胃肠机能已向愈。 仲景师在例举,临床少见但不是不可能见到,正因为少见才有例证的典型性。以此推论四逆汤必有证缺乏依据。 ------------------- 吐利止而身痛不休,是针对霍乱吐利,与“伤寒,医下之”而出现的下利不止,恐不是同一种状态。 《伤寒论》是针对热病而写,《伤寒论》中的“伤寒”,没有不发热的。 225.脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。 虽然脉浮,但是下利清谷,里证为急,故应先温里。 353.大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。 有外证四肢疼,但是下利厥逆恶寒为急,故先温里。 354.大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。 大汗是外证,阳气浮于表,大下利而厥冷是里寒,温里为先。 372.下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。 身体疼痛是外证,与353条同义。 388.吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。 四肢拘急是外证,与上两条同义。 389.既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。 与354条同义。 四逆汤证常见发热兼吐利,由于发热,临床常有医者给予清热解毒。 身痛为邪气在表,法不当脉沉。外证不解而脉沉,主脏腑机能衰减,故病发热,头痛,身痛,脉沉者,当先温里。 黄师一语道出要点:“身痛脉沉也是温里指征”。 方剂学四逆汤功用:回阳救逆。主治:少阴病四肢厥逆,恶寒踡卧,呕吐不渴,腹痛下利,神衰欲寐,脉象微细。 对于四逆汤,一般都是这样介绍的:功效:温中祛寒,回阳救逆。主治:阳虚欲脱,冷汗自出,四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝。 而《伤寒论》四逆汤首先是用于表热里寒。这个表热,并不是疾病危重期的阳虚假热,而是表有真热,里有真寒。 对于表热里寒下利,与四逆汤,多可热退病解。为什么里阳复后下利止而表证亦能得解呢?这就是自愈机制,正复邪却,正复才能祛邪。但也有利止热退后又复热的,还需与桂枝汤善后。由于病例记录不善,也是以前对于四逆汤证的应用没有体会出真谛,总以病危神衰恶寒踡卧,下利清谷为先决条件,所以对于应用四逆汤救里的数例病案没有完整记录,只能凭现在的理解,发一些空论,实为遗憾。 《伤寒论》条例,都是医案的写照,每一条都是难得的法宝,认真研究,必得精进。 这里有一个医案,可以参考: http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=11622&fpage=7 婴儿手温热,脉数,可不可以用四逆汤呢?手温热,与四逆汤方名的四逆,首先不符,怎么决断呢?依据是下利腹胀不喝水和脉沉,断为里寒为急,表热为次,需先温里。 ------------------- 呵呵 ------------------- 读李先生文章,如饮甘露,对于《伤寒论》有如此之深的功力,不辞劳苦提携后学,实为我辈之幸。以前读书,缺乏深思,或熟视无睹,难解之中真谛,随着临床日久,越发感到理论的缺乏。现在读来,更加真切 ------------------- 伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。 下利清谷不止:是个太阴里虚寒证。 身疼痛者:这是一个表证。 少阴当有相应的症状:脉微、脉细、精神不振、小便色白、渴,或心烦,或下利。 少阴不是纯阴象,太阴才是一片阴寒。 伤寒大法:方证相应,效果最速。 与清代温病法相比,伤寒过于粗疏。 内热外感类疾病,只看伤寒难以掌握,与温病法对看,则其中难解之处,一目了然。 如黄芩汤伤寒论中有两句话,与温病法对照,更易掌握。温病法是伤寒法的伟承与发扬。 黄连阿胶汤只有一句话,麻黄附子甘草汤………… 温病法补全了伤寒中的舌诊; 把阳明病分为气分、营分两个类型,血分应该对应于厥阴,让学者更易对照掌握; 对燥病进行了总结(个人认为应对应于百合病)。 把湿热病进行系统的总结。 ------------------- -------------------
还望老师多多发帖,把总结的伤寒温病之法和我们一起分享 ------------------- 请注意“下利清谷”的“清”字。这个“清”是动词“清除”的“清”,是排除的意思,而不是名词“清水”的“清”,不是透明的意思。“清谷”的“清”,与“清便”、“清血”、“清脓血”的“清”是一个意思。清谷是排出没有消化的谷物,清便是排出大便,清血是排出血。 暴下利、拉清水,多是里有热,或者是胃气来复,腐秽当去。暴拉出清稀的水与拉出没有消化的谷物,是相反的状态,一为里实,一为里虚,不可混淆。 |
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