秦伯未】治法述要之：血病治法

秦伯未】治法述要之：血病治法

2017-06-14 中医五运六气
血分病的治疗大法，分为三类：
①补，血虚则补。
②行，血瘀则行。
③止，血出则止。

（一） 补 血
心主血，肝藏血，补血方法以心、肝两经为主。
心为肝之子，肝为肾之子，故补心多兼补肝，补肝又多兼滋补肾阴，所谓虚则补其母。
气为阳，血为阴，根据阳生阴长的理论，血虚证在严重的情况下，补血方内亦常用补气药。
补血药多滋腻，脾胃薄弱者容易引起消化不良，食呆、大便不实者慎用。一般补血方内常脾健胃和中之品，便是防止影响消化。
补血药内有偏于辛温的，在血虚内热或有肝阳等证者当忌。

1.滋肝养血法
适应证：消瘦，目眩，面色不华，不耐烦劳等一般血虚证。
常用药：当归 白芍 阿胶 首乌 潼沙苑 菟丝子 龙眼肉。
养血通剂为四物汤。四物汤内陆、芍、芎、归的配合，前人譬作春夏秋冬四个不同的气候，认为不单在加减上，而且在用量的轻重上，均能改变其性质。
例如：
单用或重用地、芍，便是偏于滋阴；
单用或重用芎、归，便是偏重活血。
因此一般用作养血的用量，熟地、当归较重，白芍次之，川芎又次之；在不用熟地的时候，白芍的用量又往往重于当归。这是四物汤平补血虚的大法。但在一般补血方内均以归、芍为主，结合首乌、阿胶、潼沙苑等一类药物。
在这基础上，加入牡蛎、菊花、钩藤、天麻的清镇，便为“养血潜阳法”，
治血虚肝阳上扰，头眩眼花，两太阳偏痛；严重的加入生地、龟板等，为“养血熄风法”。
在这基础上，加入麦冬、红枣、枣仁、茯神补心安神，便是“养血安神法”，适用于心血不足，神不安舍，心悸易惊，失眠易醒。
在这基础上，加入熟地、山萸、枸杞子等，便是“滋肾养肝法”，为养血的进一步治法。用这治法时，有因肝虚而肾阴亦不足，有肾本不虚，因肝虚久不复元而借助于母气，总之养肝为主，滋肾为辅，目的必须明确。

2.益气补血法
适应证：严重贫血，及血虚气分亦虚的证候。
常用药：黄芪 当归 白芍 党参 熟地 阿胶。
益气补血是在补血剂内加入益气药，所谓有形之血生于无形之气，亦即阳生阴长的意义。其目的仍在补血，不同于气血双补。
著名方剂如李东垣的当归补血汤，黄芪用量五倍于当归，仍称补血。
气血双补法如八珍汤，以四君子汤补气，四物汤补血，与益气以补血的要求不同，治法的名称亦跟着不同。总之，治法根据证候，目标明确，用药才有分寸。倘然强调无阳则阴无以生，及有形之血不能速生，无形之气所当急固，随便在补血方中加入补气药，是不符合于治疗法则的。

（二） 止 血
止血法用于出血证，首先应分别部位。
因为鼻出血和大小便出血的内脏和病因不同，血出久不止者又多与中焦有关。
治出血，不重在止血而重在治其出血的原因。一般以血得热而妄行，故清血法比较多用。又因气为血之帅，血随气行，故常用顺气或补气以止血、摄血。
止血方内不能都用止血药，止血药也要分辨其性味及主治，前者有凉性止血，温性止血，及补血或化瘀止血，后者有用于一般止血和限用于局部出血。
血证初起，禁用大剂凉血止血，防止瘀血内停；挟有紫黑血块者为已有瘀血，更忌用单纯止血剂。寒凉药久用，并易警惕伤脾阳，脾阳伤则愈不能统血归经。

1.清热止血法
适应证：心、肺、肝、胃有热所引起的一般吐血、衄血等。
常用药：生地 赤芍 丹皮 黑山栀 黄芩 黄连 银花炭 侧柏叶 山茶花 藕节 茅花 茜草 仙鹤草。
凡外感温邪和内伤志火，均能使血热妄行。这种出血以吐、衄为多，血色多鲜红，治宜清泄血分之热，勿急急止涩。成方中治吐衄的清热解毒汤，用生地、赤芍、丹皮清热为主，再分别用黄连、山栀、黄芩、连翘、黄柏等清心、肺、肝、胃之热，在一般出血热证，可以依据它来加减。上面所举的常用药便是从本方选择，加入了一些常用的止血药。使用止血药必须注意出血部位，例如：
鼻出血多用茅花，
吐血多用侧柏叶、茜草、藕节，
以及小便血多用蒲黄、小蓟，
大便血多用槐花、地榆，
妇科月经过多多用陈棕炭、血余炭等。
清热止血为最常用治法，假如风热证上出现鼻衄、咳血，症状不严重，不须抓住血证作为重点，只要在桑菊饮（桑叶、菊花、杏仁、连翘、桔梗、甘草、芦根）、银翘散（银花、连翘、薄荷、荆芥、豆豉、牛蒡、桔梗、竹叶、芦根、甘草）等方内加入止血药照顾。
所以研究成方必须留心其加减法，如银翘散指出：“衄者去荆芥、豆豉、加茅根、侧柏炭、黑山栀”；（中医五运六气公众号编辑整理）
桑菊饮指出：“邪初入营加玄参、犀角，在血分去薄荷、芦根，加入麦冬、生地、玉竹、丹皮”。不难体会，一经加减就是一个止血方了。倘然从血证疗，便会束手束足，或者用了一大堆炭药。

2.益气止血法
适应证：便血久不止及妇科崩漏等。
常用药：黄芪 党参 炙草 熟地 阿胶 炮姜炭 陈棕炭 煅龙牡 血余炭
这里指的气指中气，中气主升，有提挈能力。故因气虚而血出不止，称为脾不统血，补中气来止血，也称“补气摄血法”。中气属于脾，脾性喜温，补气摄血多属甘温一类。
这种方法常用于便血经久不止，血色黯黑，及妇科崩漏等证。
例如黄土汤（灶心土、熟地、白术、附子、阿胶、黄芩、炙甘草）治便血，
固本止崩汤（人参、黄芪、白术、熟地、当归、炮姜）治血崩昏晕，均以甘温补中为主，佐以养血收敛。
我治胃和十二指肠溃疡用黄芪建中汤，对出血和防止出血，将生姜改炮姜，再加阿胶，也是这个意思。
因此出血证使用益气法，再分两类：
一种是脾胃虚寒，气不摄血，根本由于中气不足，如黄土汤证是；
一种是血出过多，中气大伤，有气血两脱之势，如固本止崩汤证是。
但不论是属于哪一类，除血虚外多有气短食少，行动疲乏，脉象虚细等气虚证。即使用独参汤治大吐血，也必具气促、头汗、怔忡等虚脱现象。一般出血证不用补气，尤其有内热者忌用。

3.平肝止血法
适应证：肝脏气火上逆，吐血、呕血、衄血等。
常用药：白芍 广郁金 枳壳 青黛 丹皮 焦山栀 生石决 降香
缪仲淳说过：吐血有三诀：
一是宜行血不宜止血，血不循经络，由于气逆上壅；
二是宜补肝不宜伐肝，养肝则肝气平而血有所归；
三是宜降气不宜降火，气有余便是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出之患。
我体会虽分三诀，只是一个平肝法，故这方法在肝病中用得较多。如果肝病一见出血，遽予凉止，往往出现胸胁痛；再认为气滞而破气，往往伤肝血而血更不止。

4 清肺止血法
适应证：肺虚内热引起的咳血。
常用药：马兜铃 甜杏仁 海蛤壳 川贝母 侧柏叶 藕节 仙鹤草 百合 北沙参 麦冬
一般见到咳血，均有延成肺痨的顾虑，因而处方侧重于清补宁络。其实有很多由火气和风热引起的，只要按照清热止血法治疗。如果经久不愈，出现肺虚症状，始用沙参、麦冬等清补；虚甚而血不止的，并可加入生地、阿胶、白芨之类。前人对于咳血证极其重视，方剂甚多，但治疗原则是一致的。在这原则下，或结合补气，或结合滋肾，或结合清肝，就有许多具体治法和得杂的方剂。

5 祛瘀止血法
适应证：跌打损伤，内脏出血，瘀血内停的胸胁刺痛等。
常用药：当归 赤芍 桃仁 红花 三七 郁金 丹皮
这方法多用于呕血盈口色紫，及内有瘀血，一方面当止血，一方面又当祛瘀。但主要是在于祛瘀。因为瘀血不去则血不归经，所以伤科有许多止血药实际上和血、活血药。这里牵涉到一个用炭药止血的问题。《本草纲目》上曾说：“烧灰诸黑药皆能止血”，后来有很多止血药均炒成炭，即使不以止血目的药也炒成炭用。我以为有些止血药应归用炭，有些药炒黑后会减低或作用改变性质。前人有十灰散（大小蓟、侧柏叶、荷叶、茅根、茜草、大黄、山栀、棕榈、丹皮），也的四生丸（侧柏叶、荷叶、艾绒、生地），不可一概而论。

（三） 行 血
行血包括活血祛瘀，通经和络。由于血得寒则凝滞，一般多用温性药药物。又因气行则血行，气滞则血滞，故常与理气药同用。
内脏癥瘕，经络痹痛，以及妇科月经闭阻，外科疮疡等证，虽然原因不一，均与营卫流行不利和气血凝滞有关，活知散瘀在所常用。
无论活血、祛瘀，多在和血的基础上进行，所以一般方剂并不峻猛；如欲大剂逐瘀，常与攻下法结合。

1 理气活血法
适应证：脘腹刺痛，妇科痛经与月经后期等之属于气滞瘀凝者。
常用药：当归 赤芍 桃仁 红花 香附 延胡 金铃子
气为血帅，活血常与理气结合，这是行血剂中最常用的治法。活血中的理气药又以香附为多用，前人尝用一味为末，治血凝气滞引起的杂证，称为独胜丸。但既以活血为主，应与血药配伍，如当归汤是。
胁痛久则入络，可于这类药内加入柴胡、青皮，一面作为引经，一面亦能疏气。叶天士曾用逍遥散去白术加入香附治胁痛，一味药的出入，作用便改变，可谓心灵手敏。

2 温经活络法
适应证：经络受寒，气血运行不利，四肢痹痛。
常用药：当归 川芎 红花 威灵仙 桂枝 苏木 羌活 川乌 草乌 姜黄
四肢痹痛都因风寒湿邪侵袭经络，然与气血凝涩不利有密切关系。故一般用辛温祛邪的同时，常佐和血行血之品，以期达到温经活络的目的。
活血用当归、红花、苏木，
祛邪用桂枝、秦艽、羌独活、川草乌，
其它能走四肢经络的如桑枝、丝瓜络、威录仙、海风藤、络石藤、伸筋草、千年健等，均在采用之列。
咳嗽吐血引起胸膺掣痛，惯常在治咳方中加入桃仁、郁金。因为郁金为气中血药，桃仁祛瘀而有润下作用，其目的亦为和络。
妇科冲任受寒，经阻腹痛，或后期量少色瘀，用延胡索散（延胡、肉桂、当归、川芎、蒲黄、乳香、没药）祛寒行血，也叫温经法，含义不同。
同时，妇科月经病用行血法，一般以芎归汤为主，酌加泽兰、茺蔚子、川牛膝、红花、月季花等。

3 攻逐祛瘀法
适应证：蓄血、癥瘕等属于血块内停者。
常用药：当归 桃仁 红花 大黄 穿山甲 赤芍 五灵脂 蒲黄 王不留行 三棱 莪术
逐瘀的方剂甚多，并且有相当猛峻的，非必要时不可孟浪。上面所举的几种逐瘀药，在一般血瘀证上足够应用。我认为在和血的基础上行血，在行血的基础逐瘀，这是一个原则。再从瘀阻的原因，或加温药散其寒凝，或加气药疏其郁结，这是处方的方法。必须指出，前人用逐瘀法比较慎重，王清任善用逐瘀，亦以行血为主。如果见到一点瘀血症状，便用逐瘀来尝试，是不合理的。