北京大学第一医院赵明辉教授：急进型肾炎的诊断与治疗

导语：2017年6月16-18日，由中国生理学会肾脏专业委员会主办的中国生理学会肾脏专业委员会第四届学术年会暨低氧因子新理论与临床国际高端论坛在南京紫金山庄隆重开幕。会上，来自北京大学第一医院、北京大学-清华大学生命科学联合中心（CLS）的赵明辉教授做了精彩学术讲座。

赵明辉

北京大学第一医院

北京大学-清华大学生命科学联合中心（CLS）

概述

急进性肾炎综合征（RPGN）指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤下降的一组临床症候群，其肾功能急剧坏转，可半年内达到尿毒症。病理改变特征为50%的肾小球有新月体形成，肾小囊受累面积达50%以上，又名新月体肾炎（毛细血管外增生性肾炎）。

新月体肾炎因多种原因如抗体引起肾小球毛细血管袢断裂，炎症细胞和炎症因子进入bowman氏囊，bowman氏囊上皮细胞增生、巨噬细胞活跃，最终形成新月体，分为细胞性新月体、细胞纤维性新月体和纤维性新月体。新月体性肾炎由免疫炎症介导，多数患者自身抗体阳性。新月体性肾炎根据免疫病理可分为三型或五型，我国以三型分类法为主，将新月体性肾炎分为抗GBM抗体型（Ⅰ型）、免疫复合物型（Ⅱ型）和少免疫沉积型（Ⅲ型）。

新月体性肾炎各型特点

 

新月体性肾炎可采取甲基强的松龙冲击治疗、环磷酰胺（CTX）、强化血浆置换疗法或Rituximab进行治疗。其治疗方案取决于具体肾脏病理类型，因此需明确病因后根据病理类型确定治疗方案。

 

新月体肾炎的诊断与治疗流程

抗GBM抗体型

抗GBM抗体型

抗GBM病仍然是我国内科医生的重大挑战，其发病率较低，约为1-2例/百万，占RPGN的10%-20%，是最严重的肾小球病，最易发展为ESRD。肺出血-肾炎综合征又称Goodpasture综合征，其主要靶抗原为存在于肾、肺部的IV型胶原α3链非胶原区1[α3(IV)NC1]。抗GBM病光镜下可见新月体形成比例高、类型较为一致。荧光显微镜下可见IgG/C3线样沉积，约50%不典型，与肾小球严重受损、该病发生在其他肾小球病基础上有关。抗GBM病不能依赖肾脏免疫确诊，其不同临床表型背后存在不同的病理生理机制，治疗因机制而异，更多取决于抗GBM抗体的致病性。

 

 

抗GBM抗体演变的规律

 

免疫复合物型

免疫复合物型可分为狼疮肾炎和IgAN，研究表明肾脏预后与新月体形成、是否缓解、是否复发密切相关。因此起病时应积极治疗、争取临床缓解。新月体IgAN的多中心队列研究显示，新月体IgAN长期预后差，血肌酐是影响预后最重要的危险因素，血肌酐超过600umol/L为“non-return point”。

 

PE治疗新月体IgAN的非随机对照试验证明有效

 

少免疫沉积型

少免疫沉积型可以分为ANCA相关小血管炎（AASV）和补体活化相关疾病。随着认识水平提高、方法学改进，AASV确诊率逐年增加。我国AASV以抗MPO抗体为主，老年人多，肾、肺受累严重。针对AASV的病理生理学机制，靶向介导ANCA刺激的中性粒细胞活化补体C5aR的治疗已进入二期临床试验。补体旁路途径相关疾病包括C3GN，aHUS等，分别与C3b、iC3b、C3dg和C5b-9等致病补体的激活有关。

 AASV的病理机制

 

总结

新月体肾炎多与自身免疫相关，明确自身抗体及其免疫学特性有助于早诊断、个体化治疗。强化免疫抑制仍然是目前的主要治疗方法，对病理生理机制的了解有助于发现新的治疗手段，血浆置换可能对多种类型新月体肾炎有效，抑制补体活化可能成为AASV潜在的治疗方法。

会议花絮：