丙硫氧嘧啶是一种硫代酰胺类药物，能抑制甲状腺过氧化物酶，从而阻断甲状腺激素生成，主要用于治疗成人甲状腺功能亢进。
常见不良反应有头痛、眩晕，关节痛，唾液腺和淋巴结肿大以及胃肠道反应，也有皮疹、药热等过敏反应。
丙硫氧嘧啶这种不良反应，你见过吗？
病历资料患者，女，19岁。
因「心悸多汗3年，皮疹1年，血肌酐升高10天」入院。 3年前，患者出现心悸、多汗、易饥、体重下降，检查发现“Graves病，甲状腺功能亢进”，给予丙基硫氧嘧啶2片/天治疗，症状缓解。 1年前开始出现全身关节疼痛，以双腕、踝关节明显，并出现双手指端血管炎，停丙基硫氧嘧啶后症状可消失。因甲状腺功能仍异常，遂将丙基硫氧嘧啶减量为1片/天，但仍有反复的关节痛，指端血管炎。此过程中患者一直未查尿检、肾功能。 10天前患者出现头晕、乏力伴恶心、呕吐1次，为胃内容物，无咳嗽、咳痰，无咯血、痰中带血，无发热，下肢轻度浮肿，尿量减少，于当地查血肌酐611umol/L，尿蛋白 3 ， 尿红细胞3 ，Hb 7.4g/dl，血Alb29.9g/l，血K高6.55mmol/l，行普通血液透析治疗1次，为进一步诊治来我院。
入院后检查
1.尿蛋白定量 1.27g/24h，尿沉渣红细胞计数 2580万/ml；
2.血红蛋白 7.6g/dl，白细胞4900/ul，N 79%，嗜酸细胞 0%； 3.血肌酐 8.66mg/dl，尿素氮 46mg/dl，尿酸 600umol/l，血钾 5.8mmol/l，二氧化碳结合力 23mmol/l，ALT 34u/l，AST 23u/l，Alb 35.8g/l，Glb 25.4g/l； 4.MPO-ANCA 256RU/ml，pANCA 1:320，抗GBM抗体阴性，ANA、ds-DNA阴性，抗核抗体谱阴性，补体C3 0.64g/l，C4 0.162g/l。冷球蛋白 197mg/l； 5.甲状腺功能：FT3 3.08pmol/l，FT4 13.2pmol/l，TSH 0.48IU/ml，甲状腺球蛋白 0.1ug/l，甲状腺微粒体抗体21.4，促甲状腺激素受体抗体 2.7IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体 231.9IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体17.1； 6.双肾B超LK/RK 112/103mm，结构可； 7.胸部CT无明显异常。
病情分析
病史特点：
以急进性肾炎综合征为切入点分析患者肾脏损害的原因： 急进性肾炎综合征病理生理基础为新月体形成，肾小球毛细血管袢广泛的重度炎症和坏死。
可以引起大量新月体形成的肾炎包括三大类： 
通过入院后检查，患者抗GBM抗体阴性，可以排除抗GBM肾炎，不符合I型线状免疫复合物沉积型新月体肾炎；
ANA、ds-DNA阴性，抗核抗体谱阴性、冷球蛋白正常，也可以排除大部分II型免疫复合物型新月体肾炎；
MPO-ANCA、P-ANCA高滴度阳性，诊断考虑ANCA相关血管炎，符合III型寡免疫复合物型新月体肾炎。 患者ANCA相关血管炎诊断明确，患者临床大量血尿伴血肌酐迅速升高，ANCA高滴度阳性，此类疾病进展迅速，需要及时积极治疗。
停用丙基硫氧嘧啶，给予甲基泼尼松龙0.5g×3d，及免疫吸附治疗3次，血液透析，同时纠正贫血、支持治疗。 病因分析 典型的ANCA相关血管炎老年多发，中位发病年龄在65岁，临床有多系统损害，包括全身症状、呼吸道、胃肠道、神经周围、中枢神经、心脏等。
ANCA是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成份为靶抗原的自身抗体。间接免疫荧光法可以检测pANCA, cANCA，ELISA法可以检测ANCA的靶抗原，包括MPO, PR3, BPI, 乳铁蛋白, 弹性蛋白酶, 组织蛋白酶等。
两种方法同步进行可以大大提高ANCA相关血管炎的诊断率。 本例患者青年女性，有明确的甲状腺功能亢进病史3年，一直服用丙基硫氧嘧啶药物。
丙基硫氧嘧啶是最常见的诱发ANCA相关血管炎的药物。 丙基硫氧嘧啶可诱导ANCA的产生，并导致血管炎。20-64%的患者服用PTU后出现ANCA阳性，其中4-6.5%的有血管炎的临床症状。丙基硫氧嘧啶相关血管炎临床表现相对较轻，可表现为非特异性的全身症状如发热、皮疹、肌痛、关节痛等，也可累及单个或多个器官。肾脏是常见的受累器官，严重的患者也可表现为急进性肾炎，需要肾脏替代治疗。 诊断明确，抢先治疗后，患者血红蛋白升高，再进行肾活检进一步评估病情： 
光镜： 46%球性硬化，12.5%细胞性新月体，12.5%细胞纤维性新月体形成。新月体挤压外周袢致节段病变明显。无免疫嗜复红物沉积。肾小管间质慢性病变重度，多灶性肾小管萎缩、基膜增厚，多处小管上皮细胞细颗粒和小空泡变性，多处小管炎，间质大量单个核、浆细胞浸润，灶性聚集，间质纤维化＋～＋＋。小动脉节段透明变性。
免疫荧光：阴性。 根据血管炎的病理分型 
本例患者属于混合型：
患者存在较多的慢性化病变，46%球性硬化及小管间质的慢性化病变，同时也存在活动性病变，细胞及细胞纤维性新月体，小管间质的炎症。 在前期甲强龙冲击及免疫吸附治疗后，患者尿量较入院时有增加，血肌酐下降至4mg/dl，逐渐延长透析间隔，并给予泼尼松30mg/dl联合吗替麦考酚酯 0.5g/d治疗出院。
出院后1月后，患者血肌酐稳定在2.5mg/dl左右，摆脱透析。但由于肾活检的时候已经存在较多的慢性化病变，最终在3年后，进入了维持性透析。
病例警示
甲状腺疾病服用丙基硫氧嘧啶的患者，应监测ANCA水平及尿检、肾功能，以提高早期诊断率。
最后再来看下其他可以引起ANCA相关血管炎的药物，在临床上应重视。 
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