第六阶段第21期-A（总173期）

整理：张佳玲  广东省深圳市肿瘤医院

校审：沈丹  浙江大学附属第一医院

病例简报：

项某，女，71岁。

患者2017年3月无明显诱因出现左膝关节疼痛，伴有乏力，食欲减退，消瘦，夜间多汗，无发热，予中药治疗（具体不详）。2017-6-2患者出现全身乏力加重，不能行走，四肢少量皮疹，逐渐波及全身皮肤，巩膜明显黄染，逐渐出现发热，最高可达38.9℃，无咳嗽、咳痰。外院检查：PCT 2.22ng/ml；细菌、真菌培养阴性；PET-CT提示脊柱、骨盆、双侧肋骨、四肢骨等骨髓对称性代谢活性增高，肝脾肿大，双侧颈部、锁骨上窝、腋窝、纵膈、双肺门、肝门区、腹膜后多发代谢活性增高淋巴结，诊断为“三系减低待查：血液系统肿瘤？”为求进一步诊治收入我院血液科。入院查体：T： 37.4℃ ，P：114次/分，R：24次/分，BP：106/60mmHg。平车入病房，仰卧位，言语含糊，面容疲倦。全身弥漫性红色斑疹，左上肢可见较多新发出血点。左侧锁骨上窝可触及一黄豆大淋巴结，双侧腹股沟可触及多个融合淋巴结，质韧，边界不清，活动性差，无压痛。腹平软，无压痛、反跳痛，脾肋下2cm。四肢凹陷性水肿。留置尿管引流通畅。

血常规结果

尿常规＋沉渣结果

凝血结果

生化结果

免疫结果

血气分析结果

微生物结果

骨髓涂片

流式结果

讨论：

我：请教各位老师，请问以上细胞是偏成熟还是幼稚？

窦心灵：感觉像原幼淋巴。

我：我也是这么认为的，可是流式做出来是成熟B。

杨学农：成熟淋巴细胞肿瘤在骨髓中可以是原幼细胞形态。

金鑫：这个流式结果可能有点问题。

我：请杨老师讲解一下。

我：怎么说呢？金老师。

杨学农：所谓的成熟是依据免疫表型而言，形态上往往有时是原幼细胞形态，像DLBCL、 Burkitt等。

我：这个病人这类细胞占53%，形态上偏原始幼稚，所以您觉得下ALL合适还是淋巴瘤合适？

金鑫：45太弱了，只有膜的轻链，也没做重链，觉得不能排除B淋母的可能。

杨学农：在病理未确诊淋巴瘤之前，骨髓形态学可以下ALL，当然某些情况下可以下淋巴瘤骨髓转移可能，最后靠淋巴结活检确诊。

窦心灵：@金鑫 病理上的B淋母是不是我们形态上报的B-ALL?

金鑫：@窦心灵 是的，一个毛病。

窦心灵：这些细胞从形态上看，就是原幼淋巴细胞，核仁很清楚。

金鑫：没有膜轻链的成熟B肿瘤一般考虑CLL、FL、DLBCL。CLL不像，滤泡也不像。DLBCL的表型可以这样，但形态不像，形态还是像前体肿瘤。重链也没做，很可惜，整体我还是倾向ALL。

王海荣：@金鑫 赞同老师观点。形态上看是原始幼稚淋巴。

庄顺红：结果有点不太放心，胞体不大，CD45太弱，10+可能是滤泡，但45弱觉得不太像滤泡，Pre-ALL?胞内κ阳也少，出现κ链总体偏成熟些，但感觉都对不上号。

朱建锋：@杨学农 同意杨老师的，我们也遇到不少形态是幼稚淋巴细胞，而流式是成熟的标记。当然从FAB来说，完全可以按照形态来写报告。

我：庄老师，流式是CD5-CD10-CD34-TDT-,CD20+CD19+HLA-DR+,胞内κ限制表达@庄顺红

我：病理我也问医生要过来了，只可惜没有往下做，现在还没有一个确切的诊断。

庄顺红：@张佳玲 10-的

金鑫：这种病例很麻烦的。我上周也碰到个类似的，到现在病理也给不出结论，反正打CHOP了。

骨髓活检结果

专家点评

沈丹：淋系肿瘤包括：以骨髓和（或）血液病变为主的白血病和以局部肿块（不包括骨髓淋巴组织）形式病变为主的淋巴瘤。该病人形态学特点：细胞体积较大，胞浆丰富（有小空泡，着色略偏碱性）。侵犯骨髓的淋巴瘤细胞常具有不成熟的特征，细胞大，胞质丰富嗜碱性，染色质疏松，可见核仁。该病人流式特点：CD34，10，TDT皆为阴性（此类标记为偏原始细胞表达的标记），CD20，19，胞内κ限制性表达（此类标记为较成熟阶段细胞表达的标记）。不相符合的是CD45偏弱（但在淋巴瘤中也可出现）。综合以上表述，个人综合考虑成熟的B细胞淋巴瘤骨髓侵犯，建议建议进一步完善病理免疫组化结果，考虑是否有淋巴结肿大取材做病理。

一周后病理结果回报

最终此病人骨髓活检+免疫组化结果为DLBCL non-GCB型，病人病情进展迅速，于6月19日抢救无效死亡。

弥漫大B细胞淋巴瘤分子分型：

基因表达谱研究结果：美国Stanford大学与美国癌症研究所合作通过基因芯片技术采用超过1000种基因的基因表达谱分析表明DLBCL包含三种不同的分子亚型:生发中心B细胞样（GCB-like）型，表达正常生发中心B细胞特征的基因，预后较好；活化B细胞样（ABC-like）型，表达活化的外周血B细胞和浆细胞特征的基因，预后较差；第三型表达谱，其他无明确特征的异源性类型，但预后同ABC。病理学家们在进一步确定临床病理学类型之后，研究通过免疫组化方法，采用少数几种具有分化谱系代表的标志，将DLBCL分为GCB-like和NON－GCB型，后者包括基因表达谱分类的ABC和第三型，这些标记包括：CD10和bcl－6作为GCB标记，而MUM1作为NON－GCB标记。Rosenwald等报道GCB型5年总生存率76%，NON－GCB型5年总生存率34%。

 

针对这个病例，我收获到：有些成熟的淋巴血细胞肿瘤在骨髓形态上也会表现为原始幼稚的细胞形态，不能生硬的按照流式的结果来影响自己的判断，最终还是要以病理活检为准。

   

最后，感谢各位老师的精彩讲解，谢谢大家！

  

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