三踝骨折的处理 | 学组专辑

本文的第一部分，我们已经介绍了三踝骨折相关的骨骼、韧带、肌腱、神经和血管等解剖基础。点击：【第一部分】，阅读详细内容。今天，是本文的第二部分，讲解三踝骨折处理的相关知识和要点。

三踝骨折（trimalleolar fractures或cotton骨折），是指内踝、外踝和后踝同时发生不同程度的骨折或韧带损伤，是踝关节损伤中最严重的类型之一。它将严重影响踝关节的负重以及稳定功能。

一、概述

1.损伤机制

● 旋前-外展型骨折

● 旋前-外旋型骨折

● 旋后-外旋型骨折

● 旋后-屈曲型骨折

● 部分扭转 垂直暴力型损伤

2.骨折分型

三踝骨折是踝关节骨折分型中的一部分，严格地讲，并无专门分型。

Lauge-Hansen 分型

● 旋后-外旋型Ⅳ度

● 旋前-外旋型Ⅳ度

● 旋前-外展型III度（部分）

● 过度屈曲型

（详见秦晓东教授讲授的【部分一】和【部分二】）

Danis-Weber分型

●按照腓骨骨折的位置

●依据下胫腓韧带的损伤情况

（资料来源：Skeletal Trauma,4th Edition）

二、影像学诊断要点

1.x线检查

主要测量指标

A.正位片；B.侧位片；C.踝穴位片

踝穴位

A.正常；B.距小腿角度；C.内踝间隙      

正（前后）位

D.下胫腓间隙（左）下胫腓重叠（右）；E.距骨半脱位； F.距骨倾斜      

G.腓骨短缩，软骨下线不匹配

（资料来源：Skeletal Trauma,4th Edition）

常用测量参数

（资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition）

2.CT检查

●必要时行CT检查

三、术前处理

1.处理方式

● 抬高患肢（高于心脏位置）

● 冰敷（伤后48小时内）

● 足泵促进软组织肿胀消退

2.手术时机

● 伤后6小时内，主要依据局部皮肤肿胀情况

● 7-10天后皮肤出现皱褶后再手术

● 水疱或血疱消退，痂皮褪去

四、手术入路

1.外侧入路

● 注意前方腓浅神经及后侧腓肠神经及小隐静脉

● 远端位于皮下，暴露简单

2.内侧入路

● 内踝骨折及三角韧带的处理

3.后内侧入路

● 注意前方隐神经及大隐静脉

● 向前牵开胫后肌腱及趾长屈肌腱

● 向后牵开血管神经束

4.后外侧入路

● 注意勿伤及腓肠神经

（资料来源：：AO foundation网站）

五、手术原则

1.手术流程

（资料来源：：Skeletal Trauma,4th Edition）

2.手术要点

● 骨折端解剖复位，恢复踝穴正常解剖关系

● 骨折复位的顺序：外踝、后踝、内踝

● 重视合并韧带及下胫腓联合损伤的治疗

六、外踝骨折

1.操作要点

● 对于外侧钢板，远端螺钉要单皮质固定，谨防螺钉穿入关节内，近端可双皮质固定；

● 对于背侧放置钢板，螺钉均可双皮质固定，但是背侧钢板对腓骨肌腱的刺激明显，因此不常规推荐；

● 对于青壮年，骨质较好的螺旋形骨折，可以用多枚拉力螺钉固定；

● 对于粉碎性骨折，可以用桥接钢板或髓内钉固定；

● 对于骨质疏松患者，可选用锁定接骨板，亦可在腓骨髓腔内先打入克氏针再上钢板固定，或在钉道内填充骨水泥。

2.复位评判

● 关节间隙等距（图A-1）

● Shenton线完整（图A-2）

● 距骨外侧与腓骨远端弧线未中断（图A-3）

3.内植物的选择

●腓骨骨折固定方式包括：钢板、拉力螺钉、可吸收钉、克式针、张力带、髓内钉等。中上段骨折处理选用何种内植物，关键看下胫腓联合是否稳定。

4.陷阱与防范措施

（资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition）

七、后踝骨折

1.操作要点

● 术中将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位；

● 后踝骨折块如累及到关节面（＞25%）时，应尽量解剖复位以减少创伤性关节炎的可能性；

● 术中透视观察关节的平整性是否恢复。

2.手术入路

● 后外侧入路：前-后固定；在跟腱与腓骨长短肌腱间显露后踝固定，适用于外侧骨块

● 内侧入路：后-前固定；扩大内侧切口显露，适用于内侧骨块

3.手术方案

● 后踝骨块≥10%、移位＞1mm应固定

● 移位较大：后外侧入路

● 移位不明显：尽量采用外侧入路

（资料来源：Langenhuijsen JF,Heetveld MJ,Ultee JM,et al.Resuits of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin[J].J Trauma,2002,53(1):55-60.）

后踝骨块较小，未行内固定

后踝骨块较大，给予钢板内固定

4.复位评判

术中判断后踝骨块复位：

● 外旋50°侧位，避开腓骨钢板遮挡

● 术中CT应用最佳

5.内植物选择

● 接骨板： 较大骨块，伴有关节面骨折块，垂直暴力所致骨折

● 螺钉： 较小骨块、扭转暴力所致骨折

●O'Connor等认为防滑钢板比前后方向螺钉固定效果更佳

（资料来源：Timothy J O’Connor. “A to P“Screw Versus Posterolateral Plate for Posterior Malleolus Fixation in Trimalleolar Ankle Fractures.Journal Of Orthopaedic Trauma 2015, 29(4):e151-6.）

八、内踝骨折

1.操作要点

● 4.0mm拉力螺钉、克式针、张力带、可吸收螺钉固定

● 骨折线在内踝上方（胫距关节面顶部以上）呈矢状面垂直向下，骨折块较大，螺钉方向应以平行胫距关节面为宜或行钢板固定以增加稳定性

2.陷阱及防范措施

（资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition）

九、韧带损伤

1.三角韧带损伤

保守治疗

● 大部分病例可以采用保守方法治疗

● 三角韧带断裂关节骨折固定后，外翻应力实验：内侧稳定；踝穴间隙正常

● 石膏或支具固定6周后逐渐功能锻炼

手术治疗

目前修不修以及如何修争议较大，可采取锚钉和可吸收线缝合。手术的指征包括

● 踝穴位X线片示内侧间隙较对侧≥5mm，距骨向外侧脱位或半脱位

● 踝关节骨折复位固定后，外翻应力实验内侧不稳定

● 关节复位固定后，踝关节内侧间隙仍然增宽1mm以上

● 内侧严重出血肿胀，伴有小片撕脱骨折

2.下胫腓联合损伤

下胫腓联合损伤的手术指征包括：踝关节内外侧稳定结构未得到满意的重建；重建后术中检查下胫腓联合仍然不稳定。其固定方法包括：

● 螺钉固定

在下胫腓联合上方1-3cm处，用1-2枚3.5mm皮质骨螺钉平行关节面向前倾斜30°，贯穿2 层腓骨及1或2层胫骨皮质，在踝关节轻微背屈位固定，不做加压。

● 胫腓钩

● Endo-button 可吸收钉

● 弹性固定

● 对于下胫腓联合损伤，目前文献报道，复位不良率较高，因此最好是切开探查 直视下复位固定

（

（资料来源：Rockwood And Green's Fractures In Adults，8th Edition）