【CHRS 2017】刘仁光：预激综合征合并MI诊断新理念

预激综合征可以掩盖或酷似心肌梗死（MI），MI亦可影响预激综合征的表现，预激综合征合并MI时临床心电图诊断是一大难点。在第十八届中国心律大会上锦州医科大学附属第一医院刘仁光教授，对预激综合征并MI诊断新理念进行了详细讲授。

一、预激综合征对MI诊断影响

1.预激综合征心电图特征和机制

临床心电图特征：PR间期短＜0.12s；QRS波群宽，有δ波，PJ间期＜0.27s（坏死）；继发ST-T段改变（缺血）；临床阵发性心动过速（就诊）。

2.预激波可掩盖/酷似MI

图1：间歇性预激综合征并陈旧性MI

A图：预激间歇时示陈旧性下壁MI（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波）；B图：预激显现时，下壁MI被掩盖；酷似侧壁MI（Ⅰ、aVL导联负向δ波）；后壁MI（V1～V4导联R波振幅较A图增高）。

3.继发ST-T段掩盖/酷似心肌缺血

（1）继发改变特点：方向背离δ波，大小呈正相关，ST-T段下移形态为非水平型；（2）合并缺血时或伴随症状出现时表现：与δ同向改变，水平型对称样，有明显动态变化（δ波不变），结合临床症状即可考虑急性心肌缺血的诊断。

病例：患者女，63岁，心电图变化如图2所示。

图2

A图：未发生典型预激表现时，窦性心律，V1~V6导联见继发性ST-T段改变；B图：胸痛持续30min时，V1~V6导联可见T波转为直立；C图：急性MI第2天，V2~V6导联可见T波双肢对称性倒置为原发性T波改变。

二、MI对预激综合征表现的影响

1.MI影响预激表现（显性预激）

预激综合征的PR间期为旁路下传时间、δ波大小为二者下传时差、PJ间期为正路除极结束的时间，故当缺血/梗死累及旁路或正路时均可影响预激表现。

（1）累及旁路：Ⅰ°-Ⅱ°阻滞→δ↓→消失 PR↑→正常

（2）累及正路：房室传导阻滞（AVB）→PJ↑ QRS（δ）↑；束支传导阻滞（BBB）→PJ↑ QRS形态、终末。

（3）同时累及：均Ⅰ°阻滞→PR↑ PJ↑（δ：两者延迟的差）；均Ⅲ°阻滞→完全AVB（房室分离、逸搏心律）

例1：广泛前壁MI累及左前旁路心电图。男性，56岁，突发胸闷气促，心前区压榨性疼痛，伴大汗30min入院，心电图变化如图3所示。

图3

图3A：入院心电图，窦性心律；预激综合征（PR间期：0.11s，左前侧旁路）；T_V1~V4呈与δ波同向改变，提示急性前壁心肌缺血；图3B：急诊PCI术（前降支近端100%闭塞）后心电图，预激波消失，PR间期0.17s，示急性广泛前壁MI。

例2：右前间隔旁路并广泛前壁心电图，累及旁路、右束支阻滞（RBBB）和（左前分支阻滞）LAFB，心前区压榨性疼痛2h入院（图4A）；溶栓2h不缓解（图4B）；PCI术后（图4C）。

图4A：预激综合征：PR间期0.12，QRS波群0.12（δ），PJ间期0.24；右室间隔旁路：V1导联呈QS型，Ⅰ、Ⅱ、aVF导联 δ；广泛前壁AMI：ST_V1~V4、aVL、aVR导联↑，结合临床。

图4B：预激消失（累及）：δ波消失，PR间期0.16（0.12）；RBBB LAFB（累及）：QRS波群0.16，V1导联终末R、V5导联终末S宽钝，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS，S_Ⅲ＞S_Ⅱ；广泛前壁AMI（坏死）：ST段↑，并V1~V3导联出现异常Q波。

图4C：预激消失（旁路坏死）；RBBB、LAFB恢复（缺血改变）；广泛前壁AMI（ST↑，V1~V4导联呈QS型）。

2.MI诱现预激表现（间歇、隐性）

缺血累及AVN或影响自主N（旁路不应期/窦周期）可诱现预激。

（1）累及AVN：正路传导（延迟）＞旁路→预激波显现，PR间期不缩短或延长。

（2）自主神经：交感↑（前壁）→旁路不应期↓；迷走↑（下壁）→心率减慢/旁房端不应期↓；旁路不应期＜PP间期→诱现预激波，PR间期缩短。

图5 缺血诱现预激心电图

A图：心绞痛发作时心电图，PP间期0.74s，T波倒置（下壁心肌缺血）；B图：心绞痛持续10min心电图，PP间期0.84s，诱现预激波，PR缩短。心绞痛缓解、预激消失，T波恢复。

三、预激综合征合并MI的诊断

1.合并急性心肌缺血/梗死的诊断

伴症状出现原发性ST-T段改变，可诊断急性心肌缺血；伴标记物升高或符合ST-T段演变，可考虑AMI；伴PR延长 δ波减小或消失，诊断同时累及旁路；伴有PJ间期延长（PR间期不变），诊断累及AVN或BBB；伴PR↑ PJ↑→Ⅲ°房室阻滞，诊断累及正路 旁路。

2.合并陈旧性MI的诊断

原则是消除δ波的影响，可用的方法如下：

（1）物理方法：交感（ ）-加速正路；（2）药物影响：加速正路、抑制旁路；（3）心房调搏：早搏落入旁路不应期；（4）间歇、房室折返性心动过速(AVRT)：没有旁路前向传导；（5）射频消融：消融阻断旁路传导。

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 编辑 潘欢┆美编 柴明霞┆制版 刘倩