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喉部表面麻醉(三)

 胡凡人 2017-07-13
浸润或者阻滞麻醉的方法也可以考虑。
有人介绍经验,对于咽反射非常敏感的病人,可以在舌根注射少量利多卡因,浸润麻醉。
麻醉科医生建议采用阻滞麻醉的方式。
喉上神经阻滞(superior laryngeal nerve block)
迷走神经的分支,经颈内动脉后内侧下行至舌骨大角分为喉内外支。
体位:仰卧位,头后仰,稍偏向对侧,用左手轻压甲状软骨使之固定,充分暴露甲状软骨
穿刺点:舌骨大角和甲状软骨上角的中点;有些整形外科书上指示为在下颌角与甲状软骨切迹中点进针
穿刺方法:从进针点进针向前内方有韧带感后停止进针回抽无血后注2%利多卡因2~3ml,拔针后局部压迫3min
适应证:咽痛、喉上神经疼痛
并发症:血肿、刺入喉内
下面详细说明喉上神经组织的问题:
阻滞位置和标志:患者仰卧,头呈略微的伸展状,操作者站在被阻滞神经的同侧。在开始操作前需确认的两个主要解剖结构是舌骨大角和甲状软骨上角。舌骨大角位于下颌角下方和颈总动脉前方,将拇指和食指横向置于颈部两侧即可触摸到此圆形结构。将对侧舌骨角推向阻滞侧可使这一侧的舌骨角更加突出。辨认甲状软骨上角时,可先触摸到甲状切迹(喉结),然后沿甲状软骨上缘向后寻找,通常在双侧可触摸到一小的圆形结构,且正好位于舌骨上角的下方。
一般可采用4种入路来进行喉上神经阻滞,其中3种为外部入路,一种为内部入路。经外部入路给予局部麻醉药后,喉上神经阻滞几乎可在1min内完成;采用内部入路时,达完善阻滞所需的时间则较长。据报道,喉上神经阻滞的成功率可高达92%。
阻滞入路及其操作技术
1.外部入路:
(1)经舌骨角入路:外部入路阻滞需严格执行无菌术,用左手食指向侧方和后方推压颈总动脉压,右手将2.5cm的25号穿刺针沿舌骨角刺入,对准甲状舌骨韧带的中点向前向尾侧推进,当进针至甲状舌骨韧带时会感觉有轻微的抵抗感,此时的进针深度通常约为1~2cm(距舌骨2~3mm深)。在此部位,穿刺针进人一密闭间隙——侧方甲状舌骨膜和内侧喉黏膜之间的间隙。抽吸试验,如果抽出空气,说明穿刺针进得太深,可能已进入咽,应缓慢后退直至抽不出空气;如果抽出血液,则说明穿刺针可能已穿透喉上动脉、静脉或颈总动脉
,应向前调整进针的方向。如果发现间隙,则可注入2%利多卡因—肾上腺素(1:200000)药液1.5~2.0m1,然后退出穿刺针。并用同样的方法进行另一侧的喉上神经阻滞。
(2)经甲状软骨角入路:操作方法基本同上,不同在于其采用甲状软骨角作为标志。此项技术的优点是在许多患者这些结构标志易被触摸到,而且触摸痛感较轻,用一个长4cm的25号穿刺针顺甲状软骨角刺入,并对准甲状韧带下1/3处向上、向前推进。其他同上。
(3)经甲状切迹入路:甲状切迹(喉结)是最易辨认的标志,尤其是男性。触摸到喉结后,沿甲状软骨上缘向后方移动约2crn即为穿刺进针处。用2.5cm的25号穿刺针,对准甲状舌骨韧带向后和向头侧进针约1~1.5cm深,此时穿刺针应正好位于会厌前间隙,正常情况下喉上神经的末梢分支即包埋在此间隙的脂肪垫中。局部麻醉药的注射方法和注意事项如上述,但在退出穿刺针前应将全部的局部麻醉药注入会厌前间隙内。同样阻滞对侧。此种入路的另一优点是可其减轻喉上神经运动支被阻滞的可能性。
喉上神经阻滞外部入路
喉上神经阻滞图解
内部入路(经梨状窝入路):喉上神经的内侧支正好位于梨状隐窝黏膜的浅表面,将局麻药应用于梨状窝处可进行无创性喉上神经阻滞。在对舌体和咽部进行局部麻醉后,患者坐位,大口、伸舌,术者左手纱布拉舌,右手持Krause钳夹地卡因的棉球,在舌体侧后弯曲的上方向前进入口咽部,然后沿扁桃体窝的连接处向下,直至遇到阻力不能前进。在此部位,应将Krause钳的手柄保持水平位,Krause钳前端的位置可通过触摸一侧颈部术甲状软骨的后上方来进行检查。将Krause钳和浸有局部麻醉药的棉球保持在此位置约5min。同法阻滞对侧。
我们耳鼻喉科医生通常为了省时,双侧一起阻滞,嘱病人牙咬钳柄,双手托持钳柄,双肘支膝,双膝分开,口向下,以便口水滴入污物桶。
注意事项:经外部入路进行喉上神经阻滞时,应特别注意不能将穿刺针刺入甲状软骨,因为这样有在声带水平注药的可能,从而导致声带水肿和呼吸道梗阻。应鉴别出颈总动脉并将其移向后方,以降低局部麻醉药被误注入血管内的危险,即使将小剂量的局部麻醉药(0.25~0.5ml)误注入血管内也能引起患者癫痫发作。
并发症:在喉上神经阻滞时偶尔可出现低血压和心动过缓,文献中报道的发生率大约为2.7%。因此有人建议,在喉上神经阻滞前应给予足量的抗胆碱药。其他并发症还有:血肿(发生率约为1.4%)、咽部穿孔等。
外部入路的禁忌证:解剖标志不清;局部感染和局部肿瘤生长;凝血性疾病;神志不清且有胃内容物误吸的危险等。
另外,有误吸危险的患者亦是喉上神经阻滞内部入路的禁忌证。
舌骨大角入路喉上神经阻滞
经舌骨大角入路喉上神经阻滞操作

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