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图书简介  本文摘自于《现代关节置换术加速康复与围术期管理》主编 裴福兴，翁习生，2017年3月人民卫生出版社出版。 本书特色：本书是在总结华西医院等医院大量前瞻临床研究及数据库结果的基础上，参阅国内外文献，结合我国实际情况编撰而成。 关节置换术后假体周围感染是最严重的并发症，对病人及医生都是个很棘手的问题。我科从2009～2014年处理严重感染病人7例（图 21-7-1），平均随访时间为3.5年，均取得成功。 目前根据术后感染的程度和分期，有如下确切的治疗方案： ① 早期单纯纯使用抗生素控制感染； ② 保留假体清创及更换聚乙烯垫片； ③ —期翻修； ④ 二期旷置后置换； ⑤ 截肢或融合术。 以下为我科二期抗生素骨水泥旷置治疗膝关节置换术后严重感染的病例。我们认为膝关节置换术后严重感染需二期处理的病例有以下特点： ① 慢性感染； ② 切口及关节附近两处或以上部位有窦道，窦道与关节相通，伴有脓性分泌物渗出却多次未能培养出致病菌。 彻底清创 彻底清创是治愈假体周围感染的前提，只有彻底清除异物、及失活组织，才能去除大多数感染源，否则术后感染难以控制（图 21-7-2）。彻底清除坏死组织，要求去除所有人工假体、骨水泥、缝线等异物材质，完全清除炎性肉芽、滑膜及周围可疑炎性组织，直至正常的肌肉、肌腱、前后关节囊，尤其是股骨髁间及膝关节后方坏死组织。书中需大量生理盐水冲洗伤口，给予聚维酮碘（碘伏）浸泡15分钟，过氧化氢冲洗，脉冲冲洗。再次仔细清除残留的坏死组织及异物，聚维酮碘纱布填塞伤口，暂时无菌薄膜覆盖关闭伤口，重新消毒铺单。更换整套手术器械、手套、手术衣，再次大量生理盐水冲洗伤口。 在此，笔者（图 21-7-3-c）想特别强调术中彻底清除异物的必要性。该病例术中见胫骨内侧骨缺损处存在结构性植骨，当时考虑到今后翻修术中经济及技术问题，遂将异体骨块留下；但旷置术后1个月时胫骨内侧处再次出现窦道，故再次进行清创，取出异体骨块，二次旷置后感染才得以控制。 抗生素骨水泥间置器Spacer制作及植入 所应用的抗生素应对致病菌有效且抗菌谱广，在局部能达到高浓度，在骨水泥聚合反应中有热稳定性和不影响骨水泥的强度等特性。因为我院无妥布霉素及庆大霉素粉剂，故术中用万古霉素。制作Spacer时，一般剂量为每40g骨水泥配4g万古霉素；对于术中固定假体时用40g骨水泥配1g万古霉素。我科利用口腔科热熔压模仪器，用硅胶材料制作出Spacer 模具（图 27-7-3-a）。术前低温消毒，术中很容易制成所需各种型号的Spacer。 在此基础上，我们设计的Spacer 添加后滚的横轴（图 21-7-3-b）实践证明Spacer后滚轴能有效使病人在二期植入新假体前保持较好活动度，有助于术后获得较好的屈曲功能。这样术中不需要过多的松解，可有效地减少手术时间，避免过多松解增加感染。在使用抗生素骨水泥间置器期间，鼓励病人进行一定的负重活动并逐渐增加活动度，使关节周围肌肉得到锻炼。这样可增加关节周围肌肉力量，减少关节内瘢痕组织的形成。术后静脉给予敏感抗生素，待术中细菌培养结果回报后进一步调整抗生素并持续2周。若培养仍为阴性，再持续口服广谱抗生素治疗2周，共4周左右。 人工关节植入 有关置入间隔器后何时行二期人工关节再置入，国内外尚无一致的参考标准。间隔时间太短，感染复发率高，效果差；间隔时间太长，虽然减少了感染复发机会，但延长了整个治疗时间，增加病人的痛苦和经济负担，而且易引起骨量丢失，肌肉萎缩，关节囊与韧带挛缩，增加再次手术难度。我们主要还是依据病人具体情况，同时结合术后检测血沉，C-反应蛋白等综合因素考虑二期翻修间隔期。若―期旷置术后感染控制效果欠佳，可考虑再次抗生素骨水泥旷置术。我们此组处理病例均为1～3个月内进行二期翻修。术后即静脉给予敏感抗生素，待术中细菌培养结果回报后进一步调整抗生素持续2～4周，术后根据具体情况给予口服抗生素3月。 |
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