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免疫治疗如果说是近两年肿瘤领域最热的词语，那么立体定向放疗（SBRT）在放疗领域也是赚足了眼球，与免疫联合的i-SABR也如火如荼在各种实体肿瘤开展基础研究和临床试验。 2017年六月ASTRO推出了SBRT指南，发表于ASTRO官方杂志之一，放射治疗实践（PRO）上。 该指南回答了目前关于SBRT四个热点问题：
指南将推荐强度分为“强烈推荐”和“有条件推荐”；证据质量分为“高”、“中”、“低”；共识程度按照百分比计算。
一、对于T1-2，N0可手术非小细胞肺癌，SBRT是否可以应用？
指南推荐1.1：任何可手术I期NSCLC如果考虑做SBRT需要经过胸外科医生评估，推荐多学科讨论 推荐强度：强烈推荐 证据质量：中 共识程度：100% 指南推荐1.2：对于有常规手术风险的I期NSCLC患者（如，可预见的手术死亡风险＜1.5%），不推荐SBRT在临床试验外替代手术应用，原因在于SBRT远期疗效，即＞3年的疗效尚不清楚。手术推荐，肺叶切除 系统纵膈淋巴结评估，亚叶切除可以考虑在某些特殊情况下选择。 推荐强度：强烈 证据质量：高 共识程度：94% 指南推荐1.3：对于有高危手术风险的I期NSCLC患者（如，无法耐受肺叶切除，但能耐受亚叶切除），SBRT可以作为手术的替代治疗。患者应该被告知，SBRT短期疗效是比较确切的，但长期疗效，即＞3年的疗效尚不清楚 推荐强度：有条件推荐 证据质量：中 共识程度：94%
二、对于T1-2，N0，不可手术非小细胞肺癌，SBRT是否可以应用？ 分以下五种情况 a． 中央型肿瘤 b． 肿瘤直径＞5cm c． 缺少病理活检 d． 双原发或多原发肿瘤或多灶肿瘤 e． 全肺切除后，现另一侧肺有新的原发肿瘤
中央型肿瘤 指南推荐2.1：与外周型肿瘤相比，中央型肿瘤SBRT会有较大风险。不推荐采用3次的大分割模式（3次的大分割来源于RTOG 0236临床试验，对于外周型肿瘤采用的分割模式为60Gy/3fx） 推荐强度：强烈 证据质量：高 共识程度：94% 指南推荐2.2：中央型肿瘤SBRT推荐4-5次分割，根据危及器官限量来优化最佳的方案。如果认为SBRT风险太高，也可以给予6-15次分割。 推荐强度：有条件 证据质量：中 共识程度：94%
肿瘤直径＞5cm 指南推荐2.3：对于肿瘤直径＞5cm，SBRT也是一种合适的选择，需要根据危及器官限量来优化最佳的方案。 推荐强度：有条件 证据质量：低 共识程度：89%
缺少活检病理 指南推荐2.4：无论何种情况，在SBRT之前都应取得活检病理，已明确良恶 推荐强度：强烈 证据质量：高 共识程度：100%
双原发或多原发肿瘤或多灶肿瘤 指南推荐2.5：对于多原发肿瘤，很难和胸内转移相鉴别，因此推荐多学科讨论 推荐强度：强烈 证据质量：中 共识程度：100%
指南推荐2.6：怀疑为多原发肿瘤，需要给予PET/CT和颅脑MRI检查以区别原发还是转移。是否采用有创伤性的纵膈分期检查，如EBUS，纵膈镜等，需要依据每个病例来定。 推荐强度：强烈 证据质量：中 共识程度：100%
指南推荐2.7：对于同时出现的多原发肿瘤，SBRT可以作为根治性治疗选择，其局部控制和毒性与单个原发肿瘤相同，但生存期下降。 推荐强度：有条件 证据质量：低 共识程度：94% 指南推荐2.8：对于非同时出现的多原发肿瘤，SBRT可以作为根治性治疗选择，其局部控制、毒性、OS与单个原发肿瘤相同。 推荐强度：强烈 证据质量：中 共识程度：94%
全肺切除后，现另一侧肺有新的原发肿瘤 指南推荐2.9：对于非同时出现的多原发肿瘤，先前接受全肺叶切除，SBRT可以作为根治性治疗选择。尽管具有相同局部控制率和可接受的毒性，较差的的基线肺活量患者，SBRT可能会有较大毒性。 推荐强度：有条件 证据质量：低 共识程度：94% 三、对于无法手术的早期NSCLC，具有高风险的情况下，如何应用SBRT技术个体化提供足够的肿瘤杀伤剂量，最大程度降低危及器官受量？
对于肿瘤临近或侵犯纵膈结构（如支气管树、食管、心脏等） 指南推荐2.10：对于肿瘤临近支气管树，SBRT可给予4-5次分割，放疗医生应根据前瞻性临床试验规定的剂量限制，尽量满足危及器官限量。 推荐强度：强烈 证据质量：低 共识程度：83%
指南推荐2.11：对于肿瘤临近食管，放疗医生应根据前瞻性临床试验规定的剂量限制或者根据文献报道的出现最严重食管毒性进行限制，尽量满足危及器官限量。 推荐强度：强烈 证据质量：低 共识程度：94% 指南推荐2.12：对于肿瘤临近心脏或心包，SBRT可给予4-5次分割。放疗医生应根据前瞻性临床试验规定的剂量限制或者根据文献报道，尽量满足危及器官限量。 推荐强度：强烈 证据质量：低 共识程度：83%
对于肿瘤临近或侵犯胸壁 指南推荐2.13： 对于T1-2N0肿瘤，肿瘤临近胸壁，SBRT是一种合适的选择。1或2级胸壁毒性较常发生，通常通过保守治疗缓解。 推荐强度：强烈 证据质量：高 共识程度：94% 指南推荐2.14：对于肿瘤侵犯胸壁的cT3肿瘤，SBRT可以应用，与肿瘤临近胸壁相比，没有明确证据显示，此种情况下SBRT会减少疗效或增加毒性。 推荐强度：有条件 证据质量：低 共识程度：88% 四、对于不可手术患者，SBRT作为局部复发肿瘤挽救性治疗手段的作用常规分割放疗后局部复发 指南推荐2.15: 根据文献报道该种情况下，SBRT具有较好的局部控制和生存，因此，对于部分患者，SBRT可以作为挽救性治疗手段。 推荐强度：有条件 证据质量：低 共识程度：100% 指南推荐2.16: 如果给予患者挽救性SBRT，应告知患者毒性，包括可能致命的反应 推荐强度：强烈 证据质量：低 共识程度：100% 指南推荐2.17: 给予患者挽救性SBRT是一种个体化治疗手段，治疗前放疗医生应循证考虑患者、肿瘤、治疗条件等因素 推荐强度：强烈 证据质量：低 共识程度：94%
SBRT后复发： 指南推荐2.18: 给予患者挽救性SBRT是一种个体化治疗手段，治疗前放疗医生应循证考虑患者、肿瘤、治疗条件等因素 推荐强度：强烈 证据质量：低 共识程度：100%
肺亚叶切除后复发： 指南推荐2.19:给予患者挽救性SBRT是一种个体化治疗手段，治疗前放疗医生应循证考虑患者、肿瘤、治疗条件等因素 推荐强度：强烈 证据质量：低 共识程度：94%
五、结合我在M.D.Anderson癌症中心（MDACC）学习，总结一下MDACC在临床上针对上述问题如何实践？ 1. 对于T1-2，N0，可手术非小细胞肺癌，SBRT是否可以应用？SABR可以作为治疗选择，尤其是年龄大或是合并有多种疾病的患者。 MDACC分析了STARS和ROSEL两个前瞻性，独立，随机III期临床试验，结果显示对于可进行手术的I期NSCLC, SABR较手术相比可以提高患者的三年生存率（95% vs 79%），但对于3年无区域淋巴结复发生存率，无局部复发生存率，无远处转移生存率来说没有明显的差异（Chang JY et al. MDACC. Lancet Oncol， 2015）。尽管该研究病例数目较少（58例），随访时间较短，但对于可手术的I期NSCLC，SABR可以作为治疗选择，尤其是年龄大或是合并有多种疾病的患者。
2. 对于T1-2，N0，不可手术非小细胞肺癌，SBRT是否可以应用？推荐应用。对于中央型肿瘤：先前认为SBRT会增加治疗后死亡率（Timmermanet al，JCO， 2012）或气管坏死（ New Engl J Med, 2012) ，因此被认为是“no fly zone”，MDACC则突破禁区 ，给予中央型I 期NSCLC SABR50Gy/4fx或是70Gy/10fx，共100例患者，17 months 局部控制率为100%， 2-3级皮炎和胸壁疼痛11%，1% grade 3放射性肺炎（Chang JY et al. MDACC. IJROBP, 2014)。 MDACC最常应用的SBRT分割模式为50Gy/4fx（PTV BED=112.5Gy)和70Gy/10fx(GTV BED=119Gy)。 对于中央型肿瘤，临近胸壁或臂丛神经，肿瘤体积大，多个肿瘤等，如果50Gy/4fx无法满足正常组织剂量限制要求，则给予70Gy/10fx。也采用54Gy/3fx（隔日照射，RTOG方案）或是（连续照射，STARS 临床试验），有时也应用60Gy/10fx，63Gy/9fx，较少应用60Gy/3fx或48Gy/9fx, 基本不用34Gy/1fx或48Gy/12fx（RTOG 0915)。廖仲星(Zhongxing Liao)教授认为，无论采用哪种分割模式，核心是肿瘤周围危及器官不超量，同时肿瘤生物等效剂量（BED）≥100（Onishi H et al. J Thor Oncol 2007）。 不同分割模式是根据肿瘤位置和大小而定，对于中央型和较大肿瘤通常采用更多次分割的模式，外周型则采用更少次分割的模式。 3. 对于高风险的情况，如肿瘤临近或侵犯纵膈结构（如支气管树、食管、心脏等），如何个体化应用SBRT？。需要谨慎。如果肿瘤侵及肺门、支气管树，或纵膈，食管，奇静脉，臂丛神经，大血管，脊髓，膈神经和喉返神经。尽管上述肿瘤为中央型，但不建议给予大分割放疗，可能会导致致命性出血（JY Chang et al, MDACC. JTO 2015；Shultz DB et al. PRO，2014)。
4. SBRT作为复发肿瘤挽救性治疗的应用情况？推荐应用。MDACC胸部放疗科张玉蛟教授分析了59例孤立复发NSCLC患者，给予挽救性SBRT，50Gy/4fx，研究结果提示SBRT具有很好的5年OS，局部控制率，PFS，以及很小的放疗反应。研究结论认为SBRT对于孤立复发病灶，是一种有效，安全的挽救性治疗手段，可以与手术一样，可作为孤立复发病灶的一线选择手段（JY Chang et al, MDACC, JTO 2017）。
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