泌尿系结石的诊断和保守治疗

背景介绍

泌尿系结石的规范治疗是肾内科和泌尿外科医生都需要重视的临床问题。欧洲泌尿学会（EAU）每年都会更新相关指南。影像学检查手段有更新，药物排石治疗的地位逐渐被肯定。本文将对2015年EAU泌尿系结石指南进行部分解读，着重讨结石的论影像学检查及保守治疗。

 

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流行病学、病因及分类

泌尿系结石的发病率在1-20%，复发取决于地理环境、气候、种族、饮食以及基因差异。

结石有不同的分类方法，根据病因可分为非感染性结石（草酸钙、磷酸钙及尿酸结石）、感染性结石（磷酸镁铵、碳酸磷灰石及尿酸铵结石）、基因异常（胱氨酸、黄嘌呤及2,8-二羟腺嘌呤结石）和药物性结石。根据X线透光性分为不透X射线（含钙结石）、弱透X射线（磷酸镁铵、胱氨酸及磷灰石结石）和透X射线（尿酸、尿酸铵、黄嘌呤、2,8-二羟腺嘌呤结石及药物结石）。

KUB平片检查可初步判断结石的大小及位置，平扫CT检查可初步判断结石密度及成分。完整的诊断及评估过程包括详细的病史采集、体格检查、合适的影像学检查以及基本评估。输尿管结石的患者往往表现为腰痛、呕吐及发热，而肾结石患者可能没有任何症状。

 

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诊断及评估

在止痛等紧急处理后，B超可作为首选的影像学检查，可发现除输尿管结石结石以外的大部分结石，敏感性19-93%，特异性84-100%。当存在输尿管结石时，上尿路往往是扩张的。相比而言，KUB平片检查结石的敏感性和特异性分别为44-77%和80-87%。KUB平片的优势在于可区分结石的X线透光性，并且随访比较。

磁共振检查不能发现结石。平扫CT是急腹症的标准影像学检查，准确性高于静脉尿路造影。平扫CT可测量结石的密度以及到皮肤的距离，这对于体外冲击波碎石治疗的效果有预判价值。低剂量CT可降低患者的放射线暴露风险，对于直径大于3mm的输尿管结石检测敏感性高达100%，小于3mm的敏感性为86%（患者BMI<30kg/m2）。一项Meta分析表明低剂量CT诊断泌尿系结石的敏感性和特异性分别为97%和95%。

所有结石患者需完善以下检查：血常规、电解质、血肌酐、血钙、尿酸、C反应蛋白以及凝血功能。尿常规可作为筛查手段，当合并尿路感染时需完善尿培养检查。对于高危复发的结石患者，需进一步完善详细的代谢评估。其中结石成分分析是基本检查，一般采用红外光谱法或X线衍射法。妊娠期患者首选B超检查，当合并尿路梗阻时可考虑行磁共振检查。

 

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结石患者的治疗

对于急性肾绞痛患者来说，首先需进行镇痛治疗。非甾体类抗炎药比阿片类药物疗效更确切。每日服用α受体阻滞剂可减少复发。如果药物止痛效果不理想，需考虑及时引流或取石。

泌尿系发生梗阻时可通过以下两个方法急诊处理：放置输尿管支架或经皮肾造瘘管，这两种方法的优劣性尚无数据。取石手术前需充分抗感染治疗。

对于无症状的肾结石患者来说，每年发生肾绞痛或需要干预治疗的风险为10-25%，但RCT研究表明预防性体外超声波碎石治疗并无优势。对于输尿管结石患者来说，直径不大于4mm的结石约95%可自行排出，直径大于6mm往往需要积极治疗。

药物排石治疗的目的是协助输尿管自发排石，当合并感染、难治性疼痛以及肾功能恶化时需及时停止。服用α受体阻滞剂或钙通道阻滞剂有助于结石排出体外，减少急腹症发生率，以坦索罗辛为代表的α受体阻滞剂效果优于钙通道阻滞剂。不推荐糖皮质激素和α受体阻滞剂联用。

口服枸橼酸或碳酸氢钠使尿液碱化（pH维持在7.0-7.2）可有助于尿酸结石的溶解。联用坦索罗辛可达到较高的远端输尿管碎石排净率。

 

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总结

大部分输尿管结石患者可表现为急性肾绞痛，而肾结石患者往往无任何不适症状。B超可作为一线检查手段，低剂量CT是急性肾绞痛及手术前的标准检查手段，增强CT可准确评估解剖学位置。无症状的肾盏结石可观察，但5年内有较高风险出现腹痛症状并需要干预治疗。直径小于6mm的输尿管结石一般可自行排出，药物排石治疗辅助效果好，能减少止痛药用量。尿酸结石患者还可以接受溶石药物治疗。

 

文章作者：徐莹，副主任医师，浙江大学附属第一医院肾脏病中心；