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附子 , 大辛 , 大热, 有毒 ,归心 、肾 、脾而善通十二经。《伤寒论》用附子者凡 36 见 ,涉及条文33 条 , 方证20 个 , 方后加减法3处 ,施治多种病证 。其配伍精当 、园机活法,足为临证师表 。笔者对其运用 , 初探如下。
1 温里散寒 回阳救逆
四逆汤以附子为君并伍干姜 、炙甘草而成, 在《伤寒论》少阴病寒化证中运用甚多 。如 323 条 : “少阴病 , 脉沉者, 急温之 , 宜四逆汤”。凡汗 、吐 、下后见 “下利清谷”、“厥逆”、“脉微欲绝”或虚阳外越之发热等阳气大伤 、阴寒内盛者均以四逆汤回阳救逆 。表里证相兼而里阳虚衰者 , 先用四逆汤急救其里。此外 , 还见于阳虚而寒饮不化 (324 条) , 阳衰阴盛致厥 (353、 354 条) 以及霍乱亡阳(388、389 条) 等 。总之 , 四逆汤为回阳救逆之总方, 附子大辛大热 , 为补益命门真火之第一要药, 走而不守 , 能迅达内外以温阳逐寒, 力挽沉疴 。而“附子无姜不热”, 故配干姜守而不走 , 温中复阳, 更佐炙甘草温养扶正 , 三药并驱, 可见仲景处方之精当 。
在四逆汤基础上 , 仲景另制四逆汤类方随证选用。如四逆加人参汤 , 用于霍乱后“恶寒脉微而复利, 利止亡血”之亡阳脱液证 (385条) , 以四逆汤回阳救逆 , 并加人参益气生津。如里寒太甚 , 格阳于外之真寒假热证 , 见“下利清谷”、“里寒外热”、“汗出而厥”等 (317、370 条) , 证势较重 , 则于四逆汤中加重附子用量 , 倍用干姜, 即通脉四逆汤 , 急散内寒、以拯阳气 。通脉四逆汤加猪胆汁而成通脉四逆加猪胆汤 , 用于吐利交作致阳气衰 、阴液竭之“汗 出 而 厥 , 四 肢 拘 急 不 解 , 脉微 欲 绝 者”(390 条) , 以通脉四逆汤重剂回阳 , 加猪胆汁苦寒和阴 , 且有引阴入阳的反佐之妙。如为少阴病虚寒下利证 (314 , 315 条) , 则用白通汤 ,以葱白通阳散寒 , 姜附回阳救逆。病情发展 ,不仅“利不止”, 且出现 “厥逆无脉, 干呕烦者” (315 条) , 为阳亡阴竭之重证 , 且阴邪与阳药格拒, 则加入猪胆汁 、人尿而成白通加猪胆汁汤 , 既有益阴之效, 又有咸寒苦降反佐之意 , 以解格拒之局。如汗下后阴阳两虚 、烦躁者 (69 条) , 则用茯苓四逆汤 , 以姜附逐阴回阳 , 茯苓、人参 、炙甘草补气阴宁心安神 。另有干姜附子汤 , 用于下后复汗 、阳气暴虚之“昼日烦躁不得眠 , 夜而安静 , 脉沉微”者(61 条) , 姜附并用急挽亡散之阳 , 且一次顿服 , 使药力集中, 收效迅速 。以上诸方 , 皆以附子、干姜加味 , 随证施用 , 虽证型有异, 治法有别 , 但总以回阳为主旨, 故附子挽重症之危 , 于此可见。
2 散寒除湿 温经止痛
附子温经助阳 , 散寒止痛而被用于风湿痹证。《伤寒论》 174、 175 条桂枝附子汤 , 白术附子汤 , 甘草附子汤, 三者俱为 “风湿相搏”而设 , 方中皆用附子 , 随主证不同, 其用量配伍有异 。其中桂枝附子汤用于表阳虚而风邪偏盛 , 鉴于风湿相持于表, 故用附子三枚利于速战 , 伍桂枝温经通阳, 祛风解肌 ; 白术附子汤则用于表阳虚、风邪微而湿邪盛 , 故用附子一枚半 , 伍白术“并走皮内 , 逐水气” (见方后注) ; 甘草附子汤用于表里阳气俱虚 , 风湿俱盛 , 且留滞更深, 故以炙甘草为君 , 附子两枚意在缓攻, 伍白术 、桂枝使风湿皆去 。少阴阳虚 , 寒湿不化, 浸渍凝滞于骨节经脉所致身体
痛 、骨节痛 、背恶寒 、手足寒、脉沉者 (见304、 305 条) , 仲景施以附子汤温阳化湿 , 镇痛祛寒。方中以附子重用扶真阳 、消阴寒 、止痹痛 , 并伍人参温补元阳 , 伍术、苓健脾以除寒湿 , 佐芍药而和营血 ……以上凡所见证, 皆阳气不充 , 寒湿留着, 故重用炮附子以温通经络 , 驱散寒邪, 兼以镇痛 。附子在方中的作
用 , 总属温经通阳散寒胜湿, 尤能止痛 。
3 扶助卫阳 固护肌表
人体肌腠全赖卫阳充布密固而起防御固摄之能, 卫阳不固则其人肌表疏松 , 易冒风寒。而卫阳激发有赖于下焦 , 仲景据此将温阳之附子置于相应方中助肾阳 、以充卫阳而固护肌表。如 20 条桂枝加附子汤证系因太阳病汗不如法或药不对证致阳虚漏汗而表不解, 仲景以桂枝汤解表邪 、和营卫 , 加附子以温经复阳,使表固汗止 , 且阳生阴长, 津液渐复 。 22 条所论为太阳病误下致表邪不解而胸阳损伤, 治以桂枝去芍药加附子汤 , 其意仍在解肌祛风,温经复阳 。 155 条系热痞兼卫阳虚 , 治以附子泻心汤 , 大黄、芩 、连麻沸汤渍之 , 取其药性轻扬清淡 , 专泻痞热于上。附子则别煮取汁 ,使其辛热之药醇厚之性直入下焦以发挥其温经复阳固表之效。该方寒热异气 , 生熟异性 , 药虽同行, 但各自为功 。正如李士材云 : “以三黄之苦寒 , 清中济阴 , 以附子之辛热, 温经固阳 , 寒热互用, 攻补并施而不悖 , 此仲景之妙用如神也。” (《百大医家合注伤寒论》) 68 条“发汗 , 病不解, 反恶寒者 , 虚故也”所用芍药甘草附子汤 , 以附子大辛大热补火助阳 , 且附子辛热得甘草而缓, 芍药性寒 , 则得附子而和。三味合用 , 共奏阴阳并补之功 。
4 温助肾阳 化气利水
《伤寒论》中 , 仲景以真武汤作为阳虚水泛之主方, 用于 “太阳病 ……心下悸 , 头眩 ,身 动, 振振欲擗地者” (82 条) 或 “少阴病……其人或咳 , 或小便利 , 或下利, 或呕者”(316 条) 。前者系阳虚外感发汗不当致汗多 ,损伤心肾之阳, 后者系少阴病至四五日邪入已深 , 寒邪内伤肾阳, 致阳气衰微不能化气行水 , 水邪泛溢为患。究其二者 , 同是肾阳虚 ,水泛为患, 故予真武汤以温肾阳 , 散水气。方中以熟附子温振肾阳 , 肾阳充则水得以化 , 阴寒去则水得以消。而熟附配生姜 , 于主水之中寓有散水之功 , 配茯苓、白术培土健脾 , 则于制水之中有利水之意 , 芍药和血滋阴, 配附子养筋脉止 动 。如汪苓友言 : “真武汤 , 专治少阴里寒停水 , 君主之药当是附子一味, 为其能走肾温经而散寒也 ……”对于方后加减诸法中去附子一说, 汪又认为“若去附子 , 恐不成真武汤矣”, 见解甚是 。
5 益火扶土 温运脾阳
太阴病 , 系脾阳不运, 寒湿内盛所致“腹满而吐 , 食不下, 自利益甚 , 时腹自痛”,“自利不渴”, 仲景明示 “当温之 , 宜服四逆辈”(见273、 277 条) , 四逆辈即理中四逆之类 ,取其益火扶土, 温运脾阳之妙 。因脾胃居中焦 , 赖阳气化生气血, 温养周身 , 若中焦亏损、虚寒内生 , 则或呕或利 、或腹满腹痛 。附子主一身之阳 , 可暖中焦脾土, 入乌梅丸用于“蛔厥者”, 取其辛可伏蛔 , 热可温中祛寒, 在方中起重要作用 。再如小青龙汤证之“或噎”,四逆散证之 “或腹中痛”, 理中丸证之 “腹满
者”, 皆加附子一枚 , 以益火扶土, 温运中焦脾阳 , 阳复而气行, 则除满止痛 。
6 助阳解表 发中有补
素体肾阳虚衰感受风寒, 单纯发汗易犯“虚虚”之戒 , 必当表里兼顾 , 扶阳可助解表,发中不忘顾正。如太少两感证 , 病初起表证重者用麻黄细辛附子汤(301 条) , 以麻黄发太阳之汗以解在表之寒邪 , 附子温少阴之里以补肾中之阳气 , 细辛温里达表并逐表里之寒。三药合用, 发中有补、表里同治 , 温经散寒, 以散寒为主。病至二、三日 , 表证轻, 证势缓 , 则用麻黄附子甘草汤(302 条) , 即麻黄细辛附子汤去细辛之辛散走窜 , 而加炙甘草之和平甘缓 , 即欲其温经解表而不欲其辛散太过, 且益气和中保护正气 , 三药合用, 温经微汗 , 以温经为主。
综上述 , 仲景运用附子之处甚多, 所组之方各异 , 施治病症广泛, 无不体现《伤寒论》
“观其脉证 , 知犯何逆, 随证治之”的精髓所在 。仲景用附子视病情有轻重之别, 且温阳用炮 , 回阳用生。鉴于生者有毒 , 故今人不可拘泥 , 并对此有待进一步考究。
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