挽救生命的诊断

心内科和急诊科医生每天都要和急性胸痛病人打交道，胸痛的原因很多，涉及面广，要及时做出正确诊断和处置，有时是挑战性的。冠心病急性冠脉综合征是常见胸痛原因，是经常要考虑的鉴别诊断。心电图和心肌酶学变化在急性冠脉综合征诊断过程中至关重要，但有时急性冠脉综合征特殊亚型，心肌酶学检查结果阴性，心电图表现又缺乏特异性时，诊断往往被忽略。其后果是严重的，可导致患者疾病进展或死亡。以下结合典型病例介绍这种不稳定性心绞痛特殊类型-Wellens综合征。
病例介绍：患者，男性，71岁，因发作性胸骨后疼痛20天，加重5天入院。否认高血压，糖尿病史，有大量吸烟史40年，每天吸纸烟40支。查体：BP120/80mmHg,双肺无啰音，心率50次/分，心律齐，无杂音，A2>P2，心电图：窦性心动过缓，部分ST-T改变(见图1)。心肌酶检查CK-Mb 20u/L,TnI 0.1ng/L,MYO 37U/L,UCG:左心室EF 60%，二尖瓣轻度返流，左心室舒张功能减退，各腔室大小正常。入院诊断：冠心病急性冠脉综合征，不稳定性心绞痛。入院后心绞痛频繁发作，每日达10多次，并且夜间经常有静息性发作，患者无胸痛时心电图示心前导联T波倒置或双向（见图1、图2），胸痛发作时，T波可假性改善，给予ASP，玻立维，磺达肝癸钠，硝酸甘油持续静脉泵入，间断性麻啡静脉注射,每次3-5mg，效果差，夜间胸痛发作时出现室性心动过速、心室颤动，给予心脏复律成功，住院期间多次复查心肌TnI、CK-Mb均阴性。后来行冠状动脉造影检查和PCI治疗（见图3），术后心绞痛消失， 1周后病人出院。最后诊断冠心病，Wellens综合征。
讨论：1982年荷兰医生Wellens等报告一组不稳定性心绞亚型，其有危机的前降支近段病变，主要表现为心前区V2、V3导联T波对称性深倒置或T波双向，没有明显ST段移位，病理性Q波或R波降低，心肌酶正常。以后人们将具有这些典型特征的患者称作Wellens合征。Wellens综合征诊断要点主要包括①对称性的心前区深T波倒置或双向，通常为V2、V3导联，也常扩展至V1、V4、V5或V6，T波改变出现在无胸痛症状时，心绞痛发作时可呈现假性正常化，患者可有室性心律失常发生，甚至出现室速或心室颤动；②症状发作时ST可假正常化或ST段抬高；③无心前区相应R波降低及病理性Q波；④无或仅有轻度的ST段抬高（<1mm)；⑤无或仅有轻度心肌酶升高；⑥LAD近段或近中段高度狭窄。Wellens的发生机制推测与冬眠心肌有关，有学者认为与缺血再灌注有关，类似急性心肌梗死溶栓再灌注后心电图改变类似，这可帮助理解特征性的T波改变发生于无胸痛时的原因。Wellens综合征是一危机性急性冠脉综合征亚型，临床研究显示单独保守治疗策略这些患者，因其很容易发展为急性ST段抬高型心肌梗，因此，早期进行冠状动脉造影，随之进行介入治疗或CABG是阻止其病情加重的有效