甲状旁腺亢进症的诊断进展

【摘要】甲状旁腺功能亢进是指甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素（PTH）。甲状旁腺自身发生了病变，如过度增生、瘤性变甚至癌变，由于身体存在其他病症，如长期维生素D缺乏等都可能导致甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺功能亢进可导致骨痛、骨折、高钙血症等，还可危害身体的其他多个系统，需积极诊治。本文结合当前研究文献，对甲状旁腺亢进症的临床诊断方法进行综述，以为该病的理论研究和临床实践提供一定的借鉴意义。
　　【关键词】甲状旁腺亢进症；诊断。
　　【中图分类号】R653 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0471-01
　　甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，简称甲旁亢），是一组由于甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素（PTH），而导致骨质吸收及高钙血症引起的具有特殊症状和体征的临床综合征[1]。由于甲状旁腺自身发生了病变，如过度增生、瘤性变甚至癌变，由于身体存在其他病症，如长期维生素D缺乏等都可能导致甲状旁腺功能亢进[2]。由于对甲状旁腺功能亢进的认识不足而误诊误治的现象屡见不鲜，不仅浪费患者的精力、财力，严重影响患者的生活质量，还可导致不可逆转的脏器损害，甚至死亡。近年来医学界在该病的诊断和治疗方面进行了大量的研究，现将诊断进展综述如下。
　　一甲状旁腺功能亢进症的分类
　　甲状旁腺功能亢进症（HPT）包括原发性（PHPT）、继发性（SHPT）、三发性甲状旁腺功能亢进症（THPT）和假性甲状旁腺亢进症（PHPR）。PHPT在白人种中发病率高，在我国属少见病。国内报道的病例大多为有症状患者[3] ， 无症状患者国外报道较多[4] 。SHPT是终末期慢性肾病的常见并发症，THPT是指在 SPHT基础上再发生自发性甲状旁腺功能亢进，临床上极少见[5]。PHPR是并非由甲状旁腺本身疾病引起，主要由于某些器官特别是肺、肾、肝、胰等恶性肿瘤引起的血钙过高。SHPT是指在慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、Fanconi综合征和肾小管酸中毒、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、低血镁或高血磷的刺激而分泌过量的PTH，以提高血钙、血镁和降低血磷的一种慢性代偿性临床综合征。许多学者认为当PTH超过正常值的3倍应考虑控制PTH的水平[6-7]。
　　二甲状旁腺功能亢进症的诊断方法
　　1.实验室检查
　　甲状旁腺亢进症的实验室检查的目的是直接和间接地评价甲状旁腺功能， 临床上有以下几种常用的判定指标。
　　1.1 血钙：在原发性甲旁亢的患者早期血钙大多增高，对诊断有重要意义，血钙在早期病例可轻度增高，且有波动性，应反复多次测量，如多次测量结果超过2.7mmol/l，可为疑似病例，超过2.8mmol/l，意义更大，但也有报道称有原发性甲旁亢患者的血钙始终处于正常范围[8]。
　　1.2 血磷：其诊断意义不如血钙高，特别在晚期肾功能减退时，磷排泄困难，血磷可升高，故血磷诊断价值不高，需与血钙检查结果结合评价甲状旁腺功能。
　　1.3 血清甲状旁腺激素测定 甲状旁腺素主要由甲状旁腺主细胞合成分泌，是一个由84个氨基酸组成的单链多肽，分子量约92250[9]。血清PTH的测量方法分为测定血中氨基端、中间段、羧基端和完整全段，因羧基端及中间段易受肾功能影响，肾衰时可累积而使测定值升高，故目前常采用的为完整的PTH全段检查，因其可快速代谢而不易受肾功能的干扰。血PTH升高程度与血钙浓度、肿瘤大小和病情的严重程度相平行。但在继发性甲旁亢，PTH也可升高，把血PTH与血钙、尿钙、X射线检查及临床表现结合起来分析，有助于两者的鉴别诊断。
　　1.4 血清碱性磷酸酶 属于同源二聚体蛋白，分子量为56KDa，血ALP来自成骨细胞， 其变化可以反映骨骼有无病变。在单纯表现为尿结石的原发性甲旁亢患者，早期可正常，但有骨病表现者，均有不同程度的增高，故ALP可以间接反映甲状旁腺的功能。但碱性磷酸酶受多因素的影响如佝偻病、骨上肿瘤、软骨病等均可引起血清碱性磷酸酶升高，故不能依据ALP的多少来评价甲状旁腺疾病的严重程度。
　　1.5 血浆1，25-（OH）2D 在原发性甲旁亢过多的PTH可兴奋1-羟化酶活性而使血浆1，25-（OH）2D含量升高，而在继发性甲旁亢患者中，如肾功能衰竭及维生素D缺乏引起的中，1，25-（OH）2D可降低。
　　1.6 尿钙、尿磷：在原发性甲旁亢及三发性甲旁亢患者尿尿钙、磷排泄量增加。主要因为血钙过高后肾小管滤过增加，尿钙也增多。患者低钙饮食3天后（每日摄钙低于150mg），24小时尿钙排泄仍可在200mg以上，而正常人则在150mg以下；继发性甲旁亢患者尿钙正常或偏低，但尿钙排泄量可受维生素D和日光照射强弱以及有无尿结石等许多因素影响，故估价尿钙意义时应作具体分析。
　　1.7 其他实验室检查：包括尿cAMP（环磷酸腺苷）测定 80%的甲旁亢病人尿中cAMP增高。尿cAMP的排泄率反映了循环中有生物活性的PTH的浓度。尿羟脯氨酸（HOP）测定PTH可以起溶骨，使骨有机基质溶解，因此尿中HOP增加。
　　2、影像学检查；
　　2.1 X线检查：作为一种常规检查手段，其在早期的甲旁亢患者中可无明显异常，只有在甲旁亢时间较长后引起继发改变如骨质疏松及尿路结石等情况下，行胸片、胸腰椎片剂腹部平片等，可有相应表现，为诊断甲旁亢的依据[10]；但其在甲旁亢的定位诊断中意义不大。
　　2.2 超声检查 在正常情况下，甲状旁腺很难在超声显像，超声检查甲状旁腺肿物定位阳性率在22%～80%，和检查医生的经验密切相关[11]，故多年以来，提高超声检查的分辨率一直是人们努力的方向，高频超声检查具有方便、快速、经济、无创、无放射性、可重复等优点，提高了超声对甲状旁腺疾病的检出率，不仅有助于在术前对PHPT患者明确诊断，而且有助于确定病变部位，发现异位的甲状旁腺病变， 并且影响手术方案制定。目前已成为PHPT诊断和术前定位的有效检测手段[12-13]。高频彩色多普勒一般可清楚显示甲状旁腺的位置及其与周围组织器官的毗邻关系， 了解甲状旁腺的形态、大小、内部病理改变及血液供应情况， 对甲状旁腺疾病诊断的敏感性为5513%， 特异性为96.12%， 准确性为81.18%， 对甲状旁腺腺瘤的灵敏度为50% ～ 85% [14]。 　　2.3 核素扫描 目前广泛应用的是99mTc-MIBI（99mTc-甲氧基异丁基异腈）放射性核素扫描，99mTc-MIBI双时相平面显像已成为原发性甲状旁腺功能亢进症的重要显像手段，就是利用MIBI可在甲状腺和甲状旁腺内浓聚， 但显像剂从甲状腺中的清除比从甲状旁腺清除快， 随着时间延长甲状旁腺摄取比值加大， 从而使甲状旁腺亢进病灶清晰。其诊断灵敏度在80.0%～93.8%之间[15-16]，并能检出直径<1.0cm的甲状旁腺腺瘤。单光子发射型计算机断层（ SPECT） 显像的定位诊断可作为平面显像的有利补充[17]。近来也有使用99m锝-甲氧基异丁基异腈（ 99mTc-MIBI）和单光子发射型计算机断层显像/计算机断层扫描（ SPECT/CT）能提高原发性甲状旁腺功能亢进症（ PHPT） 病灶的检出率的报道[18]。目前认为甲状旁腺超声和99mTc-MIBI应该作为首选的定位诊断方法，尤其是二者联合应用可以提高定位诊断的准确性[19]。
　　2.4 颈部和纵隔CT扫描： CT成像速度快， 分辨率高， 定位精确， 创伤小，在异位甲状旁腺检出方面较超声的敏感性高，对位于前上纵隔瘤的诊断符合率为67 %。文献报道CT对于甲状旁腺腺瘤诊断的灵敏度在50% ～ 80%左右。但因在实际工作中扫描时造成伪影、空间分辨率及操作人员的经验是限制其对甲状旁腺疾病正确诊断的因素，故其需结合临床及其他检查方式。
　　2.5 MRI敏感性高，具有良好的组织成像能力，可发现颈部及纵膈内异位病灶，并在较小病灶的检出率高于CT，但对甲状旁腺肿物的定位， MR I与CT扫描并无明显差异，但甲状旁腺周围组织的肿物可造成其假阳性率升高，同样也应结合其他检查方法综合评估。
　　2.6 血管造影和选择性静脉内取样 因费用昂贵及操作复杂，属于创伤性定位方法， 且并不具有比无创性检查方法更高的定位效果，故目前临床上极少使用。
　　3、功能试验：
　　3.1 高钙抑制试验：细胞外钙离子浓度是PTH分泌速度的一个重要的决定因素。给予外源性钙，PTH分泌的速度迅速下降。例如，钙抑制试验，进行静脉注射钙输液，已用于评估甲状旁腺钙敏感一些临床疾病，包括原发性和继发性甲状旁腺功能亢进[21]。有学者经过研究表明，在PTH升高的患者中，钙抑制试验后，第120分钟血清PTH浓度减少73%和血清钙水平高于2.43mmol/L，可以用作阈值，可用于区分原发性或继发性甲状旁腺功能亢进症[22]。该试验仅使用于PTH增高，血钙增高不明显的可疑病人。
　　3.2 皮质醇抑制试验：大量糖类皮质激素具有抗维生素D的作用（抑制肠道吸收等），可降低由结节病、维生素D中毒、多发性骨髓瘤、转移癌或甲状腺功能亢进症引起的血钙过高，而对原发性甲旁亢所致的血钙过高则无作用。
　　3.3 肾小管再吸收磷试验（T.R.P）：正常时若每天摄入800～900mg磷的条件下，磷从肾小球滤过，肾小管能吸收80%-90%，即TRP80%-90%。PTH抑制肾小管对磷的重吸收。甲旁亢时抑制到10%-70%，低于78%即有诊断意义。对此试验结果的判断以肾小球滤过率正常为前提条件，肾小球病变时不宜用。
　　综上所述，除临床表现以外， 目前甲状旁腺疾病的定性诊断主要依靠多种检查方法的联合评估，其中最基本的是血钙和血PTH 检测。随着PTH检测的逐渐普及， 越来越多的无症状甲旁亢被发现，这对提高甲状旁腺疾病的诊断率有重要意义。X线为诊断甲旁亢提供了重要依据，定位诊断首选彩超和99m Tc-M IBI作为术前定位方法， CT和MRI 则是对诊断异位甲状旁腺病变的补充。高钙抑制试验对甲旁亢的诊断提供了更为可靠的依据，所有的诊断手段综合评估，对甲状旁腺亢进症的定性、定位诊断十分重要，并为下一步对甲状旁腺亢进症的治疗选择和提高治愈率提供了可靠的保障。
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