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由阿联携手创伤网络学院推出的 《阿联笔记》 书接前文： 昨天我们讲解了固定方式选择和更换 钢板?髓内钉（是否扩髓）? 外固定适应症?外固定转内固定的时机和标准? 今天通过余斌教授的病例来巩固一下吧！ 病例1 看个病例，
男性26岁，车祸导致右胫骨开放骨折3小时。 你看术后这些指标都高，所以我们用皮肤潜在的一个撕脱，我们担心有术后感染。 我们当时一个清创，然后进行个有限的内固定加外固定。 当病情平稳以后 5天，我们更换一个内固定，达到一个很好的结果。 你看这个病人，最后术后得到很好的一个愈合。
这个病人主要诊断是右胫骨开放性粉碎骨折，是个Gustilo IIIA型的右腓骨近端骨折，右小腿软组织严重挫伤，所以我们处理的一期清创，有限内固定加外固定支架固定；二期更换钢板内固定，也取到很好的结果。 这是这个病人的经验。
病例2：Michael Nerlich教授赠送 好！ 这是一个德国的Michael Nerlich教授，在我们中国来到我们科访问以后，送我们一个病例， 男性18岁，双下肢股骨开放骨折，评分是15分。 那么他急诊行清创，外固定，一侧行外固定一侧行内固定。 三天后病情平稳再更换内固定。 它告诉我们：双股骨开放骨折，双侧同时进行髓内钉治疗，会导致肺栓塞可能性非常大。 为了病人的医疗安全，它分期治疗达到很好的结果。 你看这个患者，术后三周，六周，他的情况几个月就愈合了。
我们从中学到什么？ 所以这个病人是，双侧股骨干开放骨折。那么一期清创外固定，加单侧的髓内钉固定，二期再更换髓内钉，达到很好的结果。 对于某些严重损伤病人，整个治疗期间，都无法更换内固定怎么办？ 我们只能用外固定支架，做一个终末治疗。
病例3 你看这个患者，
损伤非常严重，整个软组织缺损，骨的缺损。 所以我们只能通过外固定支架，做一个清创，内置固定。
那么二期进行骨搬运，外固定支架做个终末治疗，也取到很好的结果。
这是术后情况。
我们从中学到什么？
从以上病例可以看出，不要为了更换内固定而更换内固定，所有要长期佩戴外固定支架，给患者造成的不便，远小于不恰当内固定所导致的灾难结果。
小结
第一，严重开放性骨折患者，先行外固定，条件允许再更换内固定； 第二，外固定更换内固定时机，应该两周内完成； 第三，我们建议只要病情平稳，感染指标正常，钉道无感染，软组织条件良好，应尽早更换内固定； 第四，一期内固定需要同时满足两个条件：彻底清创和良好的创面覆盖； 第五，如果损伤严重，始终无法更换内固定，那么外固定支架可以作为终末治疗。
下面是2015年，JBJS杂志为开放骨折治疗的一个指南更新。
第一，伤后大于6小时清创，不一定增加术后感染率； 第二，3小时以内，及时使用抗生素能明显减少开放骨折感染率； 第三，开放胫骨骨折，推荐使用髓内钉治疗； 第四，髓内钉的扩髓和非扩髓，目前没有循证学依据； 第五，对IIIA、IIIB型严重污染骨折，伴严重骨缺损的时候，推荐外固定进行终末治疗； 第六，开放骨折宜早期闭合创面。 今天我们用病例讲解了 开放性骨折的固定方式选择和更换 明天的内容不仅丰富 而且是最令人头疼又最至关重要的 术后感染的诊断和治疗 |
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