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尚品洁教授 全国第4批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院特殊津贴专家。从事内科临床40余载，主攻内科疑难杂病，尤其擅长脾胃病、老年病的治疗。 尚老学术思路清晰，以四大经典为圭臬，精研各家学说，博观约取，积累了丰富的临床经验。近几年，吾有幸跟师临床，在内科诊疗水平显著提高的前提下，对其寒热并举治疗炎性肠病的经验体会尤深，现介绍如下。 对病因病机认识有独到之处 炎性肠病属中医学“泄泻”范畴，指现代医学的溃疡性结肠炎和克罗恩病。临床表现为反复腹痛、腹泻，大便伴赤白黏液等症状。吾师认为，本病病因无论是饮食不节，情志所伤，还是药物所致，都会导致脾胃受损，湿邪内生。湿邪因素体体质不同，或从寒化或从热化，最终导致寒热并存、寒热互结、脾肾阳气虚损，形成脾肾阳虚证。在此认识的基础上，吾师根据《丹溪心法》[1]“痢有气虚兼寒热，有食积，有风邪，有热有湿”的论述，总结出炎性肠病的基本病机为脾肾阳虚，肠道水湿蕴阻，夹湿，夹热，夹寒，而现寒热错杂的病证。 辨证施治不离寒热并举 炎性肠病的辨证分型，临床常分为湿热郁阻，脾胃虚寒，肾阳虚衰3型。尚老对于炎性肠病的辨证原则是：辨病因病机之寒热属性，析寒热病邪之病势病位，以此活用寒热并治之法。 2008年11月，笔者曾诊治溃疡性结肠炎患者周某，男性，32岁，腹痛、脓血便反复发作3年多，曾在某大医院作结肠镜及病理检查，诊断为溃疡性结肠炎，经手术和激素治疗后复发。就诊时腹痛、腹泻脓血便、里急后重，大便7-8次/d，舌质淡，苔黄白，脉沉细。辨证为湿热壅结肠道，治疗以清热凉血为法，用白头翁汤加减：白头翁15 g，黄柏6 g，黄连5 g，秦皮12 g，葛根15 g，白芍10 g，厚朴10 g，木香6 g，马齿苋20 g，甘草6 g，连服5剂。服药后患者大便次数略有减少，但仍腹痛较剧，痛时喜温喜按，大便脓血，里急后重，舌质淡，苔黄白，脉沉细。吾师诊察后认为，患者长期服用激素，激素与抗生素一样，属于苦寒之品。苦寒之品，最易损伤脾胃阳气。患者虽有大便脓血，里急后重，苔黄白等肠道湿热之征，但腹痛，喜温喜按，脉沉细为脾肾阳虚证，大便脓血乃脾肾阳衰，寒凝血瘀、络脉受损兼夹肠道湿热所致。治疗以温阳补肾，兼利湿热，方用制附子20 g，炮姜10 g，防风15 g，白术15 g，苍术15 g，仙鹤草30 g，马齿苋30 g，白芍10 g，乌梅炭6 g，厚朴10 g，葛根10 g，甘草6 g，煎服7剂。服药后，腹痛大减，大便也减至每天1-2次，肉眼已不见脓血。经治疗一月，腹痛，腹泻消失，大便基本成形，病情稳定。吾师认为炎性肠病患者的关键是大便次数的异常，病因为水湿蕴阻肠道，但因人体禀赋不同，湿可从寒化，可从热化，临床时应详察舌脉。 2011年2月，吾师接诊患者钟某，男，43岁，患溃疡性结肠炎10年余，现症见：时腹痛，腹泻稀水便，大便4-5次/d，稍有饮食起居不慎则大便达8-10次/d，带白色黏液，伴畏寒脘腹胀满，口干，口苦，舌质淡绛，苔黄白相间，脉细滑。翻阅患者以往诊治资料，医者多以参苓白术散或理中汤加减治疗，虽偶有效见，但极易反复。吾师认为患者正值中年，体胖，平时嗜食膏梁厚味，虽有大便清稀，白色黏液，畏寒，脘腹胀满，脉细滑等脾肾阳虚之征。但同时伴口干、口苦，舌质淡绛，舌苔黄白相间等湿从热化，湿热互结之象。若湿热不除，则脾升胃降和肠道分清别浊功能不得恢复。治疗当以清利湿热，兼以温中，药用黄芪30 g，防风15 g，陈皮10 g，苍术15 g，法半夏10 g，厚朴10 g，黄连6 g，仙鹤草30 g，白头翁20 g，乌梅炭6 g，车前子10 g，炒芡实30 g，白芍10 g，炮姜6 g，甘草6 g，连服7剂后复诊。腹痛腹胀大减，大便1-2次/d，基本成形，口干、口苦消失，伴腰背酸胀，舌质淡苔薄白，脉弦细，继以温阳补脾、清利湿热治疗。4诊时诸症消失，病情稳定。可见寒热并用既可清湿热以调寒热之失衡，又可温中以理气机之失序。 自拟方剂，形成一家风格 吾师对炎性肠病的治疗，汲取古法，参以己见，于健脾疏肝，用玉屏风散，痛泻要方；脾胃虚寒，用理中汤，附子理中汤；肾阳虚，用四神丸，四逆汤；清利湿热则不离葛根芩连汤、白头翁汤。他在师古的同时却不拘于古方，而是根据炎性肠病寒热错杂的病机特点，自拟了清热温中，健脾止泻的清温涩肠汤（黄芪30 g，防风15 g，炒白术15 g，苍术15 g，仙鹤草30 g，白头翁30 g，白芍10 g，炮姜10 g，制附子10 g，乌梅炭6 g，甘草6 g），并且根据临床辨证，随证加减。方中黄芪益气升阳，防风祛风胜湿，疏肝理脾，二者伍用，黄芪得防风疏散之力而不恋邪，防风得黄芪之补而不过于散泄；炒白术补脾燥湿，益气生血和中，苍术燥湿化浊，健脾和胃，开阳散郁，二者一散一补，一胃一脾，使中焦得健，脾胃纳运如常，水湿得以运化；仙鹤草，味苦而涩，收敛止血止痢，消肿止痛，白头翁味苦性寒，入肝、胃、大肠经，清热解毒，凉血止痢，二者共奏清热利湿治痢之功；炮姜温中补虚助阳，制附子温阳补肾，二者合用，温补脾肾，振奋元阳；白芍、甘草敛阴缓急止痛，乌梅炭收敛止泻。综观全方，清热利湿，温阳补虚，恰恰针对了炎性肠病寒热错杂，虚实夹杂的病机，彰显了寒热并举的指导思想与治疗法则。 参考文献 [1] 朱震享.丹溪心法[M].北京：人民卫生出版社,2007：56 作者：沈智理，指导：尚品洁 |
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