第12章理血剂－活血祛瘀：桃核承气汤血府逐瘀汤

第12章理血剂
一、概念：凡以理血药为主组成，具有活血化瘀或止血作用，治疗瘀血和出血证的方剂，统称理血剂。　　　　　        属“八法”中“消法”范围。
二、分类：
　　　　　　　　　　　　　　　　┌①促进血行，增强活血化瘀药之疗效。
　 　1．活血祛瘀 ── 配行气之品│
　　　　　　　　　　　　　　　　└②血瘀而致气滞病证，故配行气之品。

　 　2．止血──配既止血又能活血祛瘀之品。

三、使用注意：
　　　①运用活血化瘀剂时，应适当配伍理气药，以增强行血化瘀之效。
　　　②化瘀之剂易伤血、动血，不可久用，对体虚者，应配养血之品以护血，或配益气之品
　　　　以扶正；对有出血宿疾者，或妇女月经过多，孕妇等，均宜慎用。
　　　③运用止血剂，要避免止血留瘀之弊，故可于止血方中酌配既能化瘀又能止血之药。
　　　④急性出血，宜止血为先，急治其标；慢性失血，宜着重治本或标本兼顾。

理血剂的适用范围
血瘀证，出血证。
理血剂的应用注意事项
·辨明瘀血或出血的原因。
·分清标本缓急。
·逐瘀防伤正气，多辅养血益气之品。
·止血适当辅以活血，以防血止留瘀。
·活血祛瘀剂凡妇女经期，月经过多，及孕妇均当慎用或忌用。
    概述中两节，活血袪瘀和止血，针对血瘀证、出血证分别来讨论。总体上一个注意，瘀血或出血要辨明原因。首先要了解不是见血止血。分清标本缓急，有就是说，引起瘀血和出血的原因清楚了以后，看这些原因和结果之间，在当前标本缓急是哪一个，所以治疗要抓重点。第三，活血祛瘀的药容易伤耗正气，往往要配补养气血的药物。止血的方，由于血溢脉外，往往离经之血会造成瘀血。所以治疗出血要防止血止留瘀。要结合一些少量的活血药物。而且活血祛瘀的药，这类方里都有一些，或者破血了，促进血行的药物。这些药物，对妇女的经期或者月经过多，或孕妇，要慎用，或者忌用了。

第一节 活血祛瘀
　　活血祛瘀剂，适用于蓄血及各种瘀血阻滞病证，如经闭、痛经、干血痨、癥瘕、半身不遂、外伤瘀痛等。临床表现以刺痛有定处，舌紫黯，舌上有青紫或紫点，腹中或其他部位有肿块，疼痛拒按，按之坚硬，固定不移为特点。
　　活血祛瘀剂常用活血祛瘀药如川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参等为主组成方剂。气行则血行，气滞则血滞，故又常配理气药以行气活血。血证的成因较多，且病 机又有寒、热、虚、实的不同，故遣药组方又相应有所侧重，如血瘀偏寒，需配温经祛寒药以温经活血；血瘀偏热，又当配清热凉血药以清热活血；水瘀互见，则应 以利水渗湿药与化瘀药同用；正气亏虚而瘀血阻滞者，应扶正活血兼顾。

适用病证

多种瘀血证。

瘀血形成的原因

• 气滞血瘀。
• 热陷血瘀。
• 寒凝血瘀。
• 外伤血瘀。
• 气虚血瘀。
• 痰滞血瘀。

       活血祛瘀剂，适用于各种血瘀证，如瘀热互结下焦之蓄血证；瘀血内停胸腹之诸痛；瘀阻经脉之半身不遂；妇女经闭、痛经或产后恶露不行，以及瘀积包块、外伤瘀肿、痈肿初起等。常以活血祛瘀药如川芎、桃仁、红花、赤芍、丹参等为主组成方剂。因气为血帅，气行则血行，故常适当配伍理气药，以加强活血祛瘀的作用。此外，还应根据病性的寒、热、虚、实而酌配相应的药物。如血瘀偏寒者，配以温经散寒之晶，以血得温则行；瘀血化热，病位在下者，配伍荡涤瘀热之药，使瘀血下行，邪有出路；正虚有瘀者，又当与益气养血药同用，则祛邪而不伤正；孕妇而有瘀血瘕块者，当小量缓图，使瘀去而胎不伤。代表方如桃核承气汤、血府逐瘀汤、复元活血汤、补阳还五汤、温经汤、生化汤、桂枝茯苓丸。

    瘀血是血液在脉道里瘀滞。首先考虑气滞，可以引起血瘀。气行则血行，气滞则血滞。针对这情况，很多活血化瘀方当中都配行气之品。另外血瘀的造成和寒 热病邪也有关，热邪煎灼血液使它浓缩，可以导致瘀热互结，热结造成的血瘀。寒也可以导致血瘀，寒性收引凝滞，可以造成血行不畅，甚至于血瘀。外伤也是引起 血瘀很常见的原因。外伤导致了出血，哪怕不是开放性的，那也会直接形成血液离经造成瘀血。血的运行要靠气的推动，所以在气虚，不能推动血液运行的情况下， 也可以导致气虚血瘀。痰和瘀都是常见的病理产物，而且是有形的一种病理产物。痰是属于津液凝聚不布，瘀是属于血液运行不畅，这两者往往相互影响，痰滞可以 导致血瘀，血瘀阻滞了可以引起津液不能输布。所以痰瘀往往相互结合，相互影响。特别在八十年代，痰瘀学说得到重视，这方面研究得很多，所以在很多治疗，痰 湿或者痰结这类病证当中，也配一定活血之品。所以在一些瘀血病证当中，也配一些调畅津液的药。这在后面一些方里可以看到。这是常见瘀血形成的原因。如果细 分，瘀血形成原因还很多，但是从大的原因来说，有这样一些。

桃核承气汤　　▲▲▲
〖方源〗　方源：《伤寒论》109条： “太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”
〖组成〗　桃仁　去皮尖，五十个[12g] 　　大黄　四两[12g] 　　桂枝　二两[6g] 　　
　　　　　甘草　炙，二两[6g]　　　　　 芒硝　二两[6g] 　　
〖用法〗　上四味，以水七升，煮取三升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸，下火，先食，温服五合，日三服，当微利。
〖方歌〗　桃核承气五般施，甘草硝黄并桂枝，
　　　　　瘀热互结小腹胀，如狂蓄血功最奇。
主证分析

瘀热互结，血蓄下焦 下焦蓄血证	血蓄下焦	少腹急结，经闭、痛经
	血分瘀热	烦渴，至夜发热
	热扰心神	谵语，如狂
	鉴别症状	小便自利
	舌、脉	舌红，脉沉实或涩

    桃核承气汤是治疗血热互结的。血热互结形成瘀血，瘀热。瘀热互结在下焦，所以又把这个方叫做下焦蓄血证。桃核承气汤出在《伤寒论》，原来是治疗伤寒之邪，由表入里化热，由经传腑，太阳经到太阳腑，太阳腑膀胱，这样瘀热互结在膀胱，蓄血在下焦，历来看法把它叫膀胱，膀胱的这个代名词指下焦，究竟瘀热蓄积在哪里？当然历来也都讨论，膀胱本为水腑，如果把它理解作膀胱水腑的话，那它不会不影响水液的气化，不会不影响水液的代谢。但从表现方面，张仲景特别强调“小便自利”。小便通畅作为鉴别诊断。说明这不是在水分，而是在血分。就是说，这个瘀热在下焦，过去都叫膀胱蓄血证，现在很多叫下焦蓄血证，具体病位，认为是在下焦，包括肠道，包括胞宫在内的下焦，不是膀胱。这个蓄血证，蓄血可以在脏腑器官组织，里面血液瘀滞都叫蓄血，但提到下焦蓄血证的话，那就是专门指桃核承气汤证。这是一个特殊的，也就是专指约定俗成，专指桃核承气汤证。所以蓄血看在哪里？蓄血下焦我们过去说下焦蓄血，或者说膀胱蓄血，专指桃核承气汤证。这是首先解释它的病机所指。

    （太阳蓄水和太阳蓄血两证，皆为太阳经表之邪不解，随经入里所致。然其病变一在膀胱气分，使气化失常，必见小便不利；一在下焦血分，热与血结，故见神志如狂，因不关气分，所以小便自利。可见两证的鉴别要点，在于小便利与不利，以及神志正常与否。）

    由于蓄血在下焦，所以少腹急结，也拘结，甚至于疼痛，由于它蓄血部位可以在胞宫，这方面是蓄血胞宫，或者肠道，所以现在这个方，一个妇科方面用得多了。一个也可以用于像血热互结在大肠，也都用。包括有这类蓄血特征的，这种肠梗阻，也是经常使用的。妇科经闭，痛经，桃核承气汤还用于胎盘滞留这类，有血热现象，少腹急结，也是常用。蓄血在下焦，这特定部位造成的，当然血分，血热互结，血分有瘀热，造成烦渴这种热像，而且至夜发热，这是血热的特点。
    血热扰乱心神，心主血，血者神气也。“脉为血府，血舍神”。那可以出现谵语如狂，这一类精神症状。但一般提如狂，不提发狂，如狂是像狂一样的极度烦燥，或者神智短期的失常，舌像、脉像也反映出一组热证，舌红，脉沉实或涩，涩属于血流不畅。
    所以从这个证的性质来讲，偏于实证、热证，热的层次在血分。血热互结，部位在下焦。现在不一定在临床上有明显的外邪入里化热，循经传腑，这样的过程不一定。所以有些涉及到一些感染性的疾患，出现下焦症状，可以做为血热互结下焦。下焦蓄血证来辨治了。

“血自下，下者愈”，是论述血结轻浅之蓄血证，有“血自下，下者愈”的机转。因下血则热随血泄，邪有出路，其病得愈。

[功用]逐瘀泻热。
    从桃核承气汤的证候分析来看，血热互结没涉及到水分，在血分。所以要攻逐，因势利导在下焦，逐瘀泻热。清热和活血、泻下相结合。
[主治]下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，神志如狂，甚则烦躁谵语，至夜发热；以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩者。
【方解】

君	桃仁	活血化瘀
	大黄	荡涤下焦实热，活血化瘀
臣	芒硝	配大黄，增强通腑泻热
	桂枝	配桃仁，增强活血，使全方凉而不郁
佐使	甘草	保护胃气(相当于调胃承气汤的意义，缓和硝、黄的泻下力量)，调和诸药寒热

 　 ┌　桃仁　——　活血破瘀┐
君　┤　　　　　　　　　　　│两者配伍，瘀热并治。
　　└　大黄　——　破瘀泻热┘

　　┌　桂枝　——　通行血脉，助桃仁活血行瘀，配于寒凉破泄方中，防寒凉凝血之弊。
臣　┤
　　└　芒硝　——　泻热软坚，助大黄下瘀泄热。

佐使　——　炙甘草　——　护胃安中，缓诸药峻烈。

   本方由调胃承气汤减芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成。《伤寒论》原治邪在太阳不解，化热随经传腑，与血相搏结于下焦之蓄血证。瘀热互结于下焦少腹部位，故少腹急结；病在血分，与气分无涉，膀胱气化未受影响，故小便自利；夜属阴，热在血分，故至夜发热；心主血脉而藏神，瘀热上扰，心神不宁，故烦躁谵语、如狂。证属瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。
   方中桃仁苦甘平，活血破瘀；大黄苦寒，下瘀泻热。二者合用，瘀热并治，共为君药。芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝辛甘温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防硝、黄寒凉凝血之弊，共为臣药。桂枝与硝、黄同用，相反相成，桂枝得硝、黄则温通而不助热；硝、黄得桂枝则寒下又不凉遏。炙甘草护胃安中，并缓诸药之峻烈，为佐使药。诸药合用，共奏破血下瘀泻热之功。服后“微利”，使蓄血除，瘀热清，而邪有出路，诸症自平。
    这方桃核承气，桃核，桃仁，承气，它内含一个调胃承气，所以从桃仁的活血化瘀。在活血化瘀药里，它疗效确切。有的甚至说它有一定的破血作用。但总体性质比较平和，除了活血化瘀，也有润肠作用，和大黄相配，大黄可以荡涤下焦实热，自身能入血分，又活血化瘀作用。体现逐瘀和泻热相结合。君药就相当于全方一个功效的浓缩。逐瘀泻热，桃仁化瘀，大黄泻热。两药还可以互相配合，桃仁有润肠作用，大黄有化瘀作用。按伤寒的原义，外邪入里化热，循经传腑，如果还有一些外邪，它还可以伤外邪。临床运用有一定的表邪，那桂枝量可以适量增大。因为它是两相兼顾。而且这里用桂枝，可使全方凉而不郁，比较寒凉。
    总体上，它是以泻热逐瘀为主要功效。
配伍特点：寓止血于清热泻火之中，虽不专用止血药，火热得清则血不妄行，为图本之法。
【运用】
       1．辨证要点  本方为治疗瘀热互结，下焦蓄血证的常用方。临床应用以少腹急结，小便自利，脉沉实或涩为辨证要点。
    瘀热互结于下焦，下焦少腹急结，甚至可有腹痛，腹痛拒按，因为它偏实证。脉沉实，一般是有力的，也可出显涩脉，因为血运不畅
    本汤证的病机为瘀热互结于下焦，证候特点为少腹急结、神识异常、小便自利、脉见沉涩，这是蓄血证辨证的四大依据。
       2．加减变化 后世对本方的运用有所发展，不论何处的瘀血证，只要具备瘀热互结这一基本病机，均可加减使用。
    ·对于妇人血瘀经闭、痛经以及恶露不下等症，常配合四物汤同用；
    ·如兼气滞者(胀痛比较突出)，酌加香附、乌药、枳实、青皮、木香等以理气止痛。(行气)
    ·对跌打损伤，瘀血停留，疼痛不已者，加赤芍、当归尾、红花、苏木、三七等以活血祛瘀止痛。(跌打损伤导致瘀血化热，外伤往往出血，引起瘀血，所以增加活血化瘀，其中三七，既能活血，又能止血，外伤常用。)
    ·对于火旺而血郁于上之吐血、衄血，可以本方釜底抽薪，引血下行，并可酌加生地、丹皮、栀子、牛膝等以清热凉血。

    此方虽然是泻热逐瘀，解除下焦的瘀热，但是如果瘀热向上，可以扰乱心神，如狂、烦燥，血热化火上攻，引起吐血、衄血的上部血热现象。可多加凉血药，同时引血下行。生地、丹皮是常用凉血药，栀子、牛膝可以引热下行，牛膝也有活血作用。
       3．现代运用 本方常用于急性盆腔炎、胎盘滞留、附件炎、肠梗阻、子宫内膜异位症、急性脑出血等属瘀热互结下焦者。
       4．使用注意
(1)方中的芒硝用量，不可死守原方，如血瘀而无热象，大便通畅者，可以少用或不用；桂枝在本方中十分重要，因为桃仁破血而行，桂枝行血不破，桂枝、桃仁两药配伍对活血化瘀起着重要作用。
(2)“先食温服”即先服药后进食，亦即空腹服用。根据古人服药经验是：其一病在胸膈以上者，先进食后服药；病在心腹以下者，先服药后进食；其二本方药力猛烈，只可暂用，不可久服；孕妇及年老体弱者慎用；其三药后病人有轻度腹泻，即“当微利”，也有少数病人有轻微腹痛反应，一般停药即止，毋需处理。
(3)综观全方虽为攻瘀逐血之剂，但较抵当汤的作用和缓，因而服后并不一定下瘀血，而反取其通泄作用，故方后自注“当微利”即是药后的效应。
(4)表证未解者，当先解表，而后用本方。原方是表邪入里化热，循经传腑，所以如果表邪未解，一般来说，应先解表。（“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”，是论述蓄血轻证兼有表证的治疗步骤，即“先表后里”。因为表里同病，里实者，当先解表而后治里，这是治疗大法。正 如《素问·至真要大论》所谓“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”。故本证待表邪解除后，再行桃核承气汤清热逐瘀。）
(5)因本方为破血下瘀之剂，硝、黄并用，有明显攻下力量，故孕妇禁用。
(6)桃核承气汤多用于体质壮实的患者，气血虚弱者慎用，本方不宜久服。
【临床应用】
此方不仅是治疗下焦蓄血证的主方，临床还可用于多种疾病，尤其是稍事加减，对于治疗上部及皮肤等血热淤阻经脉的病证，效果都比较满意，且易于掌握。临症应用时，关健在于抓住“淤”、“热”这两个辨证要点。人体不论哪一个器官和部位，凡因淤热互结，造成的气血运行受阻、脏腑机能失常， 均可用此方活血化淤，清热泻实以治疗。
    肩痛，即肩关节痛，又名“肩不举”（见《灵枢◎经筋》）,也名“肩背痛”《见《内经◎藏气法时论》等篇）。对病因的论述偏重于风寒湿等邪。据《针灸甲乙经》卷十载：肩背痛偏后，常与背痛并见，治宜祛风化湿；肩痛偏前，痛连手臂者，治宜祛风清热。又认为是多因风、湿、热等邪所致。
    此症多见于五十岁左右的患者，青壮年患此病者甚少，故日本学者有“五十肩”之称。本病除因风寒湿热邪侵入以外，尚有因强力负重，用力失当，跌扑损伤，最易造成血脉破损，血溢于脉外，沉着于肌肉之间，即为“离经之血”,‘死血”、“瘀血”阻滞经络所致。如《灵枢◎贼风》中所载；“若有所坠堕，恶血留内而不去……血气凝结。”如不能即时活化，必然阻遏血脉的正常运行，即“痛者不通，通者不痛”，于是发生肩关节疼痛。证见肩关节或肘关节疼痛难举，伸屈不便，或痛如针刺，或日轻夜重，或麻木憋胀。桃核承气汤既能攻瘀导滞通络，并兼攻邪热，所以用之效果非常理想。大部分患者在短时间内能够治愈。疗效既速，药价又廉，应当广泛运用。
典型病例：
 王某，男，年过五十岁，赶马车农民。右肩部疼痛已廿多个月，而且越来越重，诱因不明。经过服中西药、针灸、拔火罐，按摩等多方治疗，毫无效验。现证是右胳膊肩关节疼痛难举，前后左右伸屈都痛得咬牙切齿，局部无红肿现象。给以桃核承气汤加当归、川芎、丹皮，制为散剂日服12克。服三天后右上肢全部肿胀，疼痛更甚，又继服两天，大便变稀，日三至四次，局部肿胀消退，而疼痛也随着减轻。服十日后，疼痛己减去一大半，共服药三周痊愈。

【附方】
       1．下瘀血汤（《金匮要略》） 大黄二两（6g） 桃仁二十枚（12g） 螫虫熬，去足，二十枚（9g）上三味末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。功用：泻热逐瘀。主治：瘀血化热，瘀热内结证。产后少腹刺痛拒按，按之有硬块，或见恶露不下，口燥舌干，大便结燥，甚则肌肤甲错，舌质紫红而有瘀斑瘀点，苔黄燥，脉沉涩有力。亦治血瘀而致经水不利之证。
       2．大黄蛰虫丸（《金匮要略》） 大黄蒸，十分（75g） 黄芩二两（60g） 甘草三两（90g） 桃仁一升（60g） 杏仁一升（60g） 芍药四两（120g） 干地黄十两（300g） 干漆一两（30g） 虻虫一升（60g） 水蛭百枚（60g） 蛴螬一升（60g） 螫虫半升（30g） 上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸（3g），日三服（现代用法：将蛴螬另串；桃仁、杏仁另研成泥。其余9味共研为细粉，过罗，与桃仁等混合均匀，共为细粉。炼蜜为丸，每粒3g，蜡皮封固。每服l丸，温开水或酒送服）。功用：祛瘀生新。主治：五劳虚极，干血内停证。形体赢瘦，少腹挛急，腹痛拒按，或按之不减，腹满食少，肌肤甲错，两目无神，目眶暗黑，舌有瘀斑，脉沉涩或弦。
       以上两方及桃核承气汤均以大黄、桃仁为主药，都有破血下瘀之功用，均治瘀血留滞的病证。但下瘀血汤主治产妇因“干血著于脐下”致腹痛拒按，按之有块，以及血瘀所致经水不利者，故配螫虫，专以攻下血瘀为用；大黄螫虫丸则主治五劳虚极，干血内停，形体赢瘦，肌肤甲错者，故又加水蛭、虻虫及地黄、芍药、甘草等，破瘀之力增，并微有补益之功；桃核承气汤适用于瘀热互结下焦所致之少腹急结、至夜发热、经闭等症，故复佐桂枝温通血脉，并使全方凉而不郁。


血府逐瘀汤 ▲▲▲（血府逐瘀汤是治疗气滞血瘀证的代表方、常用方。 ）
〖方源〗　《医林改错》
〖组成〗　 桃仁　四钱[12g] 　　红花　三钱[9g] 　　生地黄　三钱[9g] 　　川芎　一钱半[5g]
　　　　　　赤芍　二钱[6g] 　　牛膝　三钱[9g] 　　桔梗　一钱半[5g] 　　当归　三钱[9g]
　　　　　　柴胡　一钱[3g] 　　枳壳　二钱[6g] 　　甘草　一钱[3g]
〖用法〗　水煎服。
〖方歌〗　血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。
　　　　　通窍全凭好麝香，桃红大枣老葱姜，川芎黄酒赤芍药，表里通经第一方。
　　　　　膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药元胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。
　　　　　少腹茴香与炒姜，元胡灵脂没芎当，蒲黄官桂赤芍药，调经种子第一方。
　　　　　身痛逐瘀膝地龙，香附羌秦草归芎，黄芪苍柏量加减，要紧五灵桃没红。
〖主治〗　胸中血瘀证。胸痛，头痛日久，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或内热烦闷，或心悸失眠，急躁易怒，入暮潮热，唇暗或两目暗黑，舌黯红或有瘀斑，脉涩或弦紧。
〖功用〗　活血祛瘀，行气止痛。

血府逐瘀汤是体现活血化瘀方法的一个比较典型的代表方。《医林改错》作者王清任，有名的五逐瘀汤之首。历来把它当作一类方，重点方，通过血府逐瘀汤 的学习，也可以了解活血化瘀方面，很有贡献的王清任的学术思想。他制定这个方叫做胸中血府血瘀，用药体现行气活血兼顾。病机是血瘀为主，兼有气滞的。

主证分析

胸中血府血瘀，气机郁滞证。(照顾到原书描述的病机，以及全面看待这个病机)

胸中血府血瘀 气机郁滞证	邪阻胸中，清阳不升	胸痹，头痛/td>
	肝郁气滞	急躁易怒
	肝胃不和	胃气上逆→呃逆，干呕
	瘀久化热	犯胃 ↑ 瘀热→入暮嘲热 扰心 ↓ → 心烦
	瘀阻气机	心失所养→ 心悸、失眠
	舌_红、脉涩

对血府逐瘀汤来说，首先，血府是什么？王清任当时正处于中西汇通的前期，晚清的时候，已经形成了，包括王清任，唐荣川这些医家，西方医学传入中国， 特别解剖学的影响，开始想寻找中医理论讲的那些病位，相当于西医的什么？那就要从西方传入的解剖学去找答案。包括前面提的三教，唐荣川都是在找三焦，大肠 里面那个，他说油膜，肠系膜，都截然从解剖去找。王清任也找血府在哪个地方？他由此创造了自己的很多，在当时认为中医改革当中的一些理论。那个书不厚，但 里面他理论挺多，但由于他的理论大家并不接受，所以说他《医林改错》越改越错，但他的探索精神、实践精神，非常令人敬佩。为了寻找这种血府，为了寻找解剖 上一些和中医符合的概念，它可以说是走了很多地方，从河北玉田他的老家，一直到新疆，全国走了很多地方，经常跑道有些人死了埋的乱坟岗，甚至于刑场上他都 去，在封建时代，有时候有些做法还是要偷偷摸摸的，要看死了以后人的解剖脏器，当然血府这个概念他有些误解，他看了死了的人，不管外伤也好，不管怎么出 血，体内积血，他认为横膈肌下面有个凹陷，低处，很多那个地方攒了一个血块在那里，很多死亡的人都有这个特点，特别外伤，那他说这是血府在膈膜低处，膈膜 低处总有一个积血在那里，这个血就是血府的瘀血。所以他这个方，治疗胸中血府血瘀，就是指膈膜低处那块瘀血，当时是这样。当然这个方形成以后，人们现在给 它扩大治疗范围。可以说一身的上下瘀血，以它为基础加减，都可以治疗。这是什么叫胸中血府血瘀。他由于他当时的解剖学的实践，他对各个脏腑，也画出了脏腑 图，这里反映了一种实践，探索的精神，所以王清任应该是早期中西汇通的先驱之一。

血府逐瘀汤的病机，胸中血瘀，血瘀主要在胸部，兼有肝郁气滞，实际上肝郁气滞，肝经循两胁，布胸中，气滞可以导致血瘀，胸中血瘀之后，又可 以引起气滞，这是一个相互影响的气血之间的关系。所以主治证候分析，我们现在把它按照瘀血阻滞胸中，清阳不升，阻滞胸中，不通则痛，胸痛，清阳不升，头部 气血逆乱，导致头痛。它那个主治非常多，在他书里，他用这个方治疗的病种有39个。涉及的面非常广，分类，有五个大方面。

1. 头痛、胸痛─这他用的比较多，(他还有一个通窍活血汤，相应也是治头痛)，那一类头痛呢？应该说是瘀血阻滞的头痛。瘀血阻滞，清阳不升，头部气血 逆乱造成头痛。他原书采取的排除法。他说无表证，无里证，无气虚，无痰湿，那这个方就能用。无表证，无里证，无气虚，无痰湿，那就是血瘀了。他用排除法， 然后他说效果很好。这类瘀血的胸痛、头痛，他说用起来百发百中。原文就这样写的。当然说得太过，他是到处走的。很多语言当中带有一些，我在想，带一些江湖 特点。(百发百中，屡验屡效)从后来实践来看，这方治疗胸痛，头痛，瘀血造成的，是很有效果。这类痛有瘀血特点，刺痛。痛有定处。再结合舌像、脉像来辨 证。
2. 情志症状─至于肝气郁滞，他用血府逐瘀汤的第二个治疗方面，可以概括成一个情志病变，很多精神情志方面，肝郁化热，肝气郁结化热了，或 者瘀热扰心，肝气郁结也可以母病及子，气郁化火扰心，造成的热像，急躁易怒，烦燥这类的。他在很多病当中，这也是一类。通过化瘀的方法，这个方能够行气活 血，恢复肝气得疏泄。气机舒畅了，不郁而化火，扰乱心神，那就可以解决急躁易怒，
3. 瘀血阻滞以后，引起心胸的一些异常感觉。这类比如说心悸、心慌，原书写的主治没有心悸、心慌。他说心“忙”。心的工作很忙，这“忙”字 概括了心悸。比如跳动快了，自己感觉很慌，心悸、心慌他把它形容心忙。这也是他创造的名词。后来人没有用过这个名词。胸中的，包括胸中瘀血的“憋闷”，心 胸“憋闷”。
4. 瘀血(郁而)发热，他的原书里写得表现是“晚发一阵热”。晚上入暮，一阵发热。热在阴分，血为阴分，瘀血化热。他说晚发一阵热，入暮潮 热。瘀血引起失眠，他这三十九种病例也治这个。那是两个原因都可以，瘀血阻滞新血不生，心体失养可以心悸，心神失养可以失眠。瘀血化热，也可以造成热扰心 神，也可以失眠。
5. 描述从舌像、脉像来把握，舌质暗红，脉涩。

所以瘀血阻滞，他那三十九种病写得非常多，有些病也很怪，归纳有五种，1.头痛、胸痛，2. 胸中异常感觉 3.瘀血化热 4. 神志症状 5. 舌像脉像。比较多的是这五个方面。都是瘀血阻滞。那血瘀气滞，有直接，或间接产生的。至于这个肝气不舒以后，产生肝胃不和。瘀血引气呃逆，干呕。或者肝胃 不和，胃气上逆，或者瘀热，瘀热影响到胆胃之气上逆。这个也可能。他也写到了一些，这方面的呃逆，顽固呃逆从瘀论治，涉及胃气上逆。所以血府逐瘀汤主治证 涉及很多，教材往往写得也比较多，归纳起来以那五个方面为主。都是由血瘀气滞导致的。针对这个情况，要活血化瘀、行气止痛。过去还说，活血化瘀，行气开胸止痛。

【方解】

君	桃仁	活血化瘀
	红花	活血化瘀
臣	川芎	活血化瘀
	赤芍	活血化瘀
	牛膝	活血，引瘀血下行
佐1	当归	活血养血，养阴补血
	生地	活血清热
佐2	桔梗	佐：开宣肺气(升气)
	枳壳	降胸、脘、腹之气
	柴胡	疏理肝气，和枳实相配，调整气机、肝脾兼顾
使	甘草	养胃气，安定中气，配合芍药止胸痛

本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野。血瘀胸中，气机阻滞，清阳郁遏不升，则胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺，且有定处；胸中血瘀，影响及胃，胃气上逆，故呃逆干呕，甚则水入即呛；瘀久化热，则内热瞀闷，入暮潮热；瘀热扰心，则心悸怔忡，失眠多梦；郁滞日久，肝失条达，故急躁易怒；至于唇，、目、舌、脉所见，皆为瘀血征象。治宜活血化瘀，兼以行气止痛。
方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药。生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，兼有使药之用；甘草调和诸药，亦为使药。全方配伍，特点有三：一为活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；二是祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；三为升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈，为治胸中血瘀证之良方。

王清任实际上是运用了很多前人的基础方和基本的配伍组合，组成了这个方。他用这个方，它讲这里面有四个药。实际上有五个药。他这个《医林改错》里， 活血化瘀类方里，用得最多的，川芎、赤芍、桃仁、红花，当归用得也不少。当归当然既是活血又是养血的。相比川芎、赤芍、桃仁和红花来讲，这四个药，那是公 认的活血化瘀药。当归有时候还把它放在养血药里边。所以他选择活血化瘀药，很有针对性。他自己说，他选这个活血化瘀药，四个标准。有时候我们觉得这是它的 四大金刚。他很多的活血化瘀方里，出现率最高就这几个。他说，

1. 疗效确实，就从古以来运用这几个药活血化瘀。大家公认了的。那是疗效确实。
2. 副作用小。活血、破血这类药很多。活血化瘀药最早的过去《中药学》，最早排二十五个呢。这个药很多。这里边尽可能找临床上觉得，副作用很小，很安全。
3. 不要难找。有的你开个药很好，找都找不到。不要难找，不要弄得很困难。就像《红楼梦》里边，那个冷香丸一样。全找到要起码好多年去了。这四个药又是很普遍的，很好找的。
4. 便宜的。它是要很便宜的。在活血化瘀药当中，价格又很便宜的。

所以他这个有一点类似于过去葛洪的组方用药，简便廉效这个特点。而且他作为指导思想，直接提出来的。所以君药、臣药，讨论红花、川芎、赤芍加牛膝。 牛膝有活血作用。在一般活血化瘀基础上，牛膝还能引瘀血下行。胸中血府血瘀，引瘀血下行。所以君药、臣药结合，体现了活血化瘀为主。全方活血化瘀是功用当 中主要的。

这个方里两组佐药，当归、生地。一个可以养血，考虑瘀血阻滞生肌。瘀血阻滞，新血不生。当归、生地能够养阴补血，补充阴血不足。生地又能够 使瘀血所化之热，有清热作用。这几方面都照顾了。如果瘀热重，当然还可以加凉血药。或者加重生地用量。所以照顾到瘀血阻滞，新血不生，瘀阻生肌的问题。所 以在活血的同时，要有养血，又考虑到要清血热，晚发一阵热了，要清血热。

在佐药方面还考虑，运用了一组气药。气药也是运用前人的一些经验。比如桔梗，在这个地方，既是佐药，又是使药。作为佐药来讲，开宣肺气。虽 然有开宣胸中气机，枳壳降气，擅长于胸、脘、腹气机不畅。有降气作用。枳壳、桔梗一配，一升一降。前面不管是败毒散，或者是参苏饮，这里都遇到这个结构 了。将来在后面方里，还会遇到。就是说桔梗、枳壳的一升一降，畅通胸中气机，气行则瘀化。气行则瘀血有助于解除，气行则血行。

柴胡这个药，一方面可以疏理肝气，胸中肝经所过的地方。而且也可以由于肝气郁滞，导致情志方面的一些变化。柴胡有疏肝理气作用。而且柴胡和 枳实相配，也有调整气机、肝脾兼顾，一升一降的作用。柴胡和枳实相配也有一升一降，对胸胁这种疼痛，那不是四逆散里的调气的结构吗？调和肝脾气机的结构。 仅仅是用枳壳代枳实了。它是针对了脘腹胁肋气滞作痛，一个基本的结构了。这里边有甘草，有芍药。只不过用赤芍。基本上有个四逆散的结构在里面。

所以这一组柴胡、桔梗、枳壳，体现了升降气机，又能调和肝脾气机，是行气的。前面一组活血药，和这一组行气药相配，体现了活血化瘀和行气止痛相结合。止痛当然很多活血化瘀药。本身通过化瘀，能够达到止痛作用。

甘草在这个方里是使药。它能够养胃气，安定中气。而且甘草配合芍药这些还能够止痛，还可以治疗胸痛。

所以整个这个方体现了活血化瘀为主，行气为辅，是一个常用的活血化瘀方。这个方是个复方。实际上它的思路，是从桃红四物汤来的。是个活血化瘀的基础方，加上行气疏肝理脾的四逆散两 个合成。加点载药上行，开宣肺气，开宣胸中气机的桔梗，和引瘀血下行，牛膝，这两个相结合。就是桃红四物和四逆结合，加桔梗、牛膝。桔梗运用之后，可以使 得药力缓留于胸中，向上。它还有使药的意义，能够使药力缓留于胸中。牛膝当然可以引血下行，既是使药，又分别兼臣药、佐药作用。有人过去分类，也把牛膝当 作一个佐使药。也有一类分类方法它是这样的，一组一组分。就是说桃红四物里边活血化瘀方面的，把它作为君药。有的教材整个的桃红四物就是个君药。桃红四物 是活血化瘀的基础方。行气的四逆散，就把它当臣药。君臣配合，体现了活血化瘀为主，行气为辅。佐药就看作桔梗、牛膝，既载药上行，畅通气机，和引血下行， 增强活血化瘀作用，作为佐药。甘草兼作佐使了。因为这个方本身是个复方，建立在两个基础方的这个基础上组合的。这是血府逐瘀汤的方义分析。

【运用】
       1．辨证要点 本方广泛用于因胸中瘀血而引起的多种病证。临床应用以胸痛，头痛，痛有定处，舌暗红或有瘀斑，脉涩或弦紧为辨证要点。
       2．加减变化 若瘀痛入络，可加全蝎、穿山甲、地龙、三棱、莪术等以破血通络止痛；气机郁滞较重，加川楝子、香附、青皮等以疏肝理气止痛；血瘀经闭、痛经者，可用本方去桔梗，加香附、益母草、泽兰等以活血调经止痛；胁下有痞块，属血瘀者，可酌加丹参、郁金、廑虫、水蛭等以活血破瘀，消瘕化滞。
       3．现代应用 本方常用于冠心病心绞痛、风湿性心脏病、胸部挫伤及肋软骨炎之胸痛，以及脑血栓形成、高血压病、；高脂血症、血栓闭塞性脉管炎、神经官能症、脑震荡后遗症之头痛、头晕等属瘀阻气滞者。
       4．使用注意 由于方中活血祛瘀药较多，故孕妇忌用。

【附方】
〖附方一〗　通窍活血汤（《医林改错》）
组成：赤芍　一钱（3g）　　　　　 川芎　一钱（3g）　　　桃仁　二钱，研泥（6g）　　红花　三钱（9g）　　
　　　老葱　三根，切碎（6g）　　　生姜　三钱，切片（9g）　　大枣　七个，去核（5g）　
　　　麝香　五厘（0.15g），绢包 　黄酒 半斤　　
用法： 将前七味煎一盅，去滓，将麝香入酒内再煎二沸，临卧服。
功用：活血通窍。
主治：瘀阻头面的头痛昏晕，或耳聋年久，或头发脱落，面色青紫，或酒渣鼻，或白癜风，以及妇女干血痨，小儿疳积而见肌肉消瘦，腹大青筋，潮热等。
〖附方二〗　膈下逐瘀汤（《医林改错》）
组成：五灵脂　炒，二钱（6g）　　当归　三钱（9g）　　　川芎　二钱（6g）　　　 桃仁　研如泥，三钱（9g）
　　　丹皮　二钱（6g）　　　　　赤芍　二钱（6g）　　　乌药　二钱（6g）　　　　延胡索　一钱（3g）　　
　　　甘草　三钱（9g）　　　　　香附　一钱半（5g）　　红花　三钱（9g）　　　　枳壳　一钱半（5g）　　
用法：水煎服。
功用：活血祛瘀，行气止痛。
主治：膈下瘀血，形成积块；或小儿痞块；或肚腹疼痛，痛处不移，或卧则腹坠。
〖附方三〗　少腹逐瘀汤（《医林改错》）
组成：小茴香　七粒，炒（1.5g）　　　　　干姜　二分，炒（3g）　　　　　延胡索　一钱（3g）
　　　没药　一钱（3g）　　　　　　　　　当归　三钱（9g）　　　　　　 川芎　一钱（3g）　　
　　　官桂　一钱（3g）　　　　　　　　 赤芍　二钱（6g）　　　　　　 蒲黄　三钱（9g）　　
　　　五灵脂　二钱，炒（6g）　　
用法：水煎服。
功用：活血祛瘀，温经止痛。
主治：少腹瘀血积块疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满；或经期腰少腹胀，或月经一月见三五次，连接不断，断而又来，其色或紫或黑，或有瘀块，或崩漏兼少腹疼痛，或瘀血阻滞，久不受孕等证。
〖附方四〗　身痛逐瘀汤（《医林改错》）
组成：秦艽一钱（3g）　　　　川芎　二钱（6g）　　　　桃仁　三钱（9g）　　　红花　三钱（9g）
　　　甘草　二钱（6g）　　 　羌活　一钱（3g）　　　　没药　二钱（6g）　　　　当归　三钱（9g）　　
　　　五灵脂　二钱，炒（6g） 香附　一钱（3g）　　　　牛膝　三钱（9g）　　　　地龙　二钱，去土（6g）　
用法：水煎服。
功用：活血行气，祛瘀通络，通痹止痛。
主治：气血闭阻经络所致的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛、或周身疼痛，经久不愈。

《医林改错》五大逐淤汤比较表
方名	相同点	不同点
血府逐瘀汤	五方基本以川芎、当归、桃仁、红花四味药为基础加减组成，均有活血祛瘀止痛作用。	方中配有行气开胸的枳壳、桔梗、柴胡以及引血下行的牛膝，故宣通胸胁气滞，引血下行之力较好，主治胸中瘀阻之证。
通窍活血汤		方中配有通阳开窍的麝香、老葱、生姜等，故辛香通窍作用较好，主治瘀阻头面之证。
膈下逐瘀汤		方中配有香附、延胡索、乌药、枳壳等疏肝行气止痛药，故行气止痛作用较好，主治瘀阻膈下，肝郁气滞之两胁及腹中胀痛。
少腹逐瘀汤		配有温里祛寒之小茴香、官桂、干姜，故温经止痛作用较优，主治血瘀少腹、月经不调、痛经等。
身痛逐瘀汤		方中配有宣痹止痛之秦艽、羌活、地龙等，故多用于瘀血痹阻经络所致的肢体痹痛或周身疼痛等。

【文献摘要】
       1．原书主治 《医林改错》卷上：“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热（名曰灯笼病），瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热。”
       2．方论选录 唐宗海《血证论》卷8：“王清任著《医林改错》，论多粗舛，惟治瘀血最长。所立三方，乃治瘀血活套方也。一书中惟此汤歌诀‘血化下行不作痨’句颇有见识。凡痨所由成，多是瘀血为害，吾于血症诸门，言之綦详，并采此语以为印证。”