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小柴胡汤
〖方源〗 《伤寒论》：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
〖方歌〗小柴胡汤和解供，半夏人参甘草从，
更用黄芩加姜枣，少阳百病此为宗。 [功用]和解少阳。 [主治]
 [方解]
柴胡 为少阳专药轻清升散，疏邪透表──君┐ ├ 一散一清共解少阳之邪 黄芩 苦寒善清少阳相火────────臣┘ （上焦得通） 半夏 和胃降逆，散结消痞，助君药臣药攻邪之用──佐 （津液得下） 人参甘草为佐┐ ├益卫气生津液和营卫，既扶正以助祛邪，又实里而防邪入 生姜大枣为使┘ （胃气因和） [运用] 若胸中烦而不呕，为热聚于胸，去半夏、人参，加瓜蒌清热理气宽胸； 渴者，是热伤津液，去半夏，加天花粉止渴生津； 腹中痛，是肝气乘脾，宜去黄芩，加芍药柔肝缓急止痛； 胁下痞硬，是气滞痰郁，去大枣，加牡蛎软坚散结； 心下悸，小便不利，是水气凌心，宜去黄芩，加茯苓利水宁心； 不渴，外有微热，是表邪仍在，宜去人参，加桂枝解表； 咳者，是素有肺寒留饮，宜去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜温肺止咳。
[使用注意]
1.服本方后，一般是不汗出而病解，但也有药后得汗而愈者，这是正复邪去，胃气和降而致。若少阳明病证经误治损伤正气，或患者素体正气不足，服用本方，亦可见到先寒战后发热而汗出的“战汗”现象，此种情况虽属正盛邪却，但也应严密观察，防其虚脱。2.肝火偏胜，肝阴虚，肝阳上亢者不宜使用。 3.柴胡用量大于芩、参、草，否则会引邪入里。 方论 程应旄曰：“方以小柴胡名者，配乎少阳取义，至于制方之旨及加 减法，则云‘上焦得通，津液得下，胃气因和’尽之矣。何则？少阳脉循胁肋，在腹背阴阳两岐间，在表之邪欲入里为里气所拒，故寒往而热来，表里相拒，而留于 岐分，故胸胁苦满，神识以拒而昏困，故默默；木受邪则防土，故不欲食；胆为阳木而居清道，为邪所郁，火无从泄，逼炎心分，故心烦；清气郁而为浊，则成痰 滞，故喜呕；呕则木火两舒，故喜之也。此则少阳定有之证。其余或之云者，以少阳在人身为游部，凡表里经络之罅，皆能随其虚而见之，不定之邪也。据证皆是太 阳经中所有者，特以五六日上见，故属之少阳。半表半里兼而有之，方是小柴胡证。 方中柴胡以疏木，使半表之邪得从外宣；黄芩清火，使半里之邪得从内彻；半夏能开结痰，豁浊气以还清；人参能补久虚，滋肺金以融木；甘草和之，而更加姜枣助 少阳生发之气，使邪无内向也。至若迫而不呕者，火成燥实而逼胸，故去人参、半夏，加栝蒌实。渴者燥已耗液而逼肺，故去半夏，加栝蒌根。腹中痛，木气散入土 中，胃阳受困，故去黄芩以安土，加芍药以戢木。胁下痞鞕者，邪既留则木气实，故去大枣之甘而缓，加牡蛎之咸而耎也。心下悸，小便不利者，土被侵则木气逆， 故去黄芩之苦而伐，加茯苓之淡而渗也。不渴身有微热者，半表之寒尚滞于肌，故去人参加桂枝以解之。咳者半表之寒凑于肺，故去参枣加五味子，易生姜为干姜以 温之；虽肺寒不减黄芩，恐木寡畏也。总之邪在少阳，是表寒里热两郁不得升之故，小柴胡之治，所谓升降浮沉，则顺之也。”（《名医方论》） ======================================================================================= 小柴胡汤 《伤寒论》少阳病病机血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。《伤寒论》 从主治来讲，有四个症是最重要的。
这几个症充分体现出邪在少阳特点。胆胃不和的特点。所以小柴胡汤证的病机归纳，往往讲两条。一个是邪聚少阳，一个是胆胃不和。《伤寒论》上讲，“血弱气尽，凑理开，这主要指的已经有一定的正气损伤，凑理，体表表气不足，不能御邪，因者顺也，病邪趁势，趁血弱气尽，趁势入里了，与正气相搏，邪正相争居 于胁下，我刚才说了，邪正相争于半表半里这个部位。那正邪分争，在这个特定部位，是造成寒热往来，这种特殊热型的一个基础。因为在这个地方，正气略有损伤，不能够像体表一样的，持续抗邪。邪正相争就发热，正气退缩，那就邪正脱离接触，不发热，不能温煦体表，反而畏寒，因此造成发热、畏寒，往来交作。就是 往来寒热。所以这一段描述，实际上就是描述邪症相争在半表半里阶段的特殊热型。 由于少阳三焦，手足少阳经气相通，涉及到半里有热，影响到胆热。所以发生胆热犯胃，胆胃不和。胆胃之气上逆，内热发生可以引起心烦，喜呕是胆胃肢气上逆，喜呕、口苦，胆热循经上炎，可以咽干目眩，作为肝胆疏泄之气，经气不利，疏泄受影响，可以默默，神情默默，抑郁不舒，神情默默，胆胃不和那不欲饮食。
从小柴胡汤证的主治来看，它反应出来的正邪分争、气机阻滞、胆热上犯以及胆胃不和。从表现来归纳，它是属于邪聚少阳特殊这个病位。引起脏腑之间的关系，胆胃不和。 至于小柴胡汤主治后面，妇人伤寒，热入血室，痢疾，黄胆，内伤杂病见少阳证者(前提是见少阳证)，有邪聚少阳的特点，或胆胃不和的相应症状，相应症候。这也是小柴胡汤在灵活运用时候，可以使用的证候。 妇人伤寒，热入血室，小柴胡汤的确还是很好，血室是指什么？当然不同的人有不同的看法，成无己说的是冲脉，冲为血海，血室他认为是冲脉。更 多数的，包括张景岳，开始他认为是胞宫，现在一般人认为是胞宫。所以热入血室这类证候。当然多种情况可以发生，最多见的是产后月经来潮，这种时候。所以小 柴胡汤在治疗热入血室，病案历来也很多，同学们初起学习，有的时候这个热入血室，包括研究生，因为可能没有很多看过，往往初起在临床不容易反应出来。实际 上这类临床上还是多见。特别是热入血室引起一些精神症状，包括一些类似癔病一类的，这个方为主，能起比较好的效果。所以有时候涉及到临床，也有一个望闻问切比较仔细，特别望诊了解病史，这个非常重要。有很多就粗略的望一下，放过去了。 过去带研究生实习时候，到一个基层医院，我记得一例病例，她往往想不到，这个热入血室，比较强的一种精神病的反应，当精神病治了。因为当时 带的学生，和当地的医院，中医界的一些朋友，那个地方经常去，每次去，他们要求，就是说看病，很重要是个思路，你怎么想到这个证上，你问每句话这个意思， 是要什么？希望，他们叫现场直播，你脑子怎么想，嘴巴就把它说出来。我想了解什么？怎么问？再问。回答然后分析，当然这个虽然慢一点，做为大家讨论学习， 比较方便。 那天下午两点，到中医医院，经过大厅一个乒乓球桌上，睡了一个年轻女的，后来问，19岁一个女孩子，有几个人按着她，她很强，所以自己觉 得，因为要现场直播，这个病人肯定马上等下就要来看了，我得想想看，我跟他们讲，这看起来是个精神病，因为有一段时间，我们精神病辨证论治，集中治过一 些，当时脑子里是在想精神病，有可能是哪几种基本类型，结果进去看病的时候，家属扶着，架着进来的，但是位置上，看病位置上，已经有人排在前面坐着，我就 觉得突然一声，她就把前面坐一个老头子，一个老人脖子一卡，大家就赶快把她拉开，我说那就其他人到外面，就给她先看，不看她的话，其他安定不了了。当时就 说，她这病多久了，问了一句，因为一般找到中医看精神病，不会病程短，都很长了。都是西医看剩下来了。她妈妈回答，(家里来好几个人)，说生病了20天， 那病程相对像这个症状就很短。那我想这个，可能不是精神病人。再哪个医院看过呢？说现在就在县人民医院住院，住了一周了。20天怎么才住院一周呢？初起是 在乡村的卫生医院看，原来是感冒，发高烧，治疗一周都不退，加上开始看病在家里，后来发烧搞到卫生院，一周反父复的不退，又起来了，一下又下去。不得已才 到县人民医院，县人民医院一看，住院，后来烧退下来了，退下来以后，就发生神志逐渐的不很清楚。当然再了解情况呢，大便都要吃通下的来导，西医通大便的 药，而且精神时清醒时不清醒，手脚开始强直，当地的西医觉得这个病，一开始你是感冒，其他各种检查做了也查不出什么，所以听说我们去了，就介绍是不是中医 看一看。 突然遇到这个，有的时候，不一定你想得到那个方面去，所以就开始问她，初起感冒，那个时候包括除了发烧其他症状，问的当中，突然脑子，中医 看病有时候有灵感，突然回过头，我问她妈妈，是不是她这个感冒开始的时候，正是她月经来潮的时候，你如果不提醒，家属说不出来的，所以一说，她妈妈说那个 就是她月经来潮的时候，当然你问到这一句的时候，你不用解释，在场那些医师听到，中医马上异口同声，哦，热入血室，那这就是热入血室。 当然这个热 病机邪踞少阳，胆胃不和。 治法和解少阳，调和胆胃。 方义分析
君药柴胡，在这既可散半表之邪，又能疏理少阳气机，和肝胆气机。在小柴胡汤里是散半表之邪为主。柴胡要发散必须量大，从小柴胡汤里用的柴胡量，在仲景用柴胡当中是很大的。他用到半斤，是黄芩的一倍有余，黄芩三两，所以柴胡在小柴胡汤里边，用量要偏大。它才走表散邪。散半表之邪。 臣药黄芩擅长清半里之热，所谓半里，内热最早发生的这个部位，相当于内热的浅层，黄芩说它清上焦，清肝胆，上焦是浅，上中下三焦，它有一个浅深问题。清半里之热，又能清泄胆火。针对胆火上犯，胆热犯胃，针对于这个。所以柴胡、黄芩，后来就构成了一个和解表里，半表半里同治了。和解表里的一种 基本结构。后面像蒿芩清胆汤。这些后世方都是模仿这种结构。根据病机侧重不同，调整一些药味来主治的。从思想、思路上，还是和解表里的一种结构。 佐药，生姜半夏可以看作一组，当然过去多强调生姜半夏的和胃降逆作用。生姜半夏同用，在仲景，有个小半夏汤，不但和胃降逆，还可以有散水化 痰作用。小半夏汤是用来治疗痰饮呕吐的。所以在小柴胡汤里，它能够散水和燥湿结合。半夏，说它能转输津液，疏通津液。实际上有疏通水道，促进津液运行，避 免三焦水道气机阻滞，津液停聚，所以服小柴胡汤能够上焦得通，津液得下，水道通畅。所以生姜半夏可以和胃降逆，疏通水道。 人参、大枣和使药的甘草，有益气扶正的作用，是考虑到血弱气尽，凑里开，病邪之所以能够到半表半里，都有一定的正气损伤，用它可以助正 祛邪，同时防止半表半里之邪内传。有这个特点，因为这本身也体现一种补泻合剂。病位上来讲，寒热并用，所以小柴胡汤作为和解方来讲，和法的方很典型，又调 和胆胃，平其亢厉，又可以针对部位，又是寒热并用，又是补泻合剂。 甘草既是助人参益气，有可以调和表里寒热两类药，所以小柴胡汤里反映出一些基本的配伍结构，譬如柴胡、黄芩的配伍，生姜、半夏的配伍，都形成这些基本的配伍结构。对后世的影响也很大。 通过这个方义的分析看得出，小柴胡汤总体上是祛邪为主的，兼顾正气。它的扶正药，以人参为代表，它主要还是助正祛邪。针对正气亏损并不很重，所以不是一个大补元气了，以少阳半表半里为主，兼可以和胃气，生姜半夏兼有和胃作用。所以胆胃同治，这是配伍特点。 辨证要点往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，苔白，脉弦。 使用基本依据来讲，《伤寒论》张仲景说，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。这里实际上套论得很多，有的甚至于小柴胡汤，涉及到主治证候当 中，包括像口苦，咽干，目眩这些，都认为一证，就一个症状就行，这就太泛化了，实际上它但见一证便是，能够基本说明小柴胡证的，它柴胡证，但见一证便是， 不必悉俱。就是说能够反应出在半表半里特点的，比如寒热往来，以急胆胃不和，当然也包括了经气不舒，胸胁苦满，默默不欲饮食，神情默默，不欲饮食，心烦喜 呕，这种出奇内热，胆热，造成胆胃之气上逆，胆热犯胃，胆胃不和。这几个主要的侧重，发生在哪一个方面，都可以用这个方作基础方。并不是说教材上写的这么 多表现全都是要全了。现在也有些认为，参考书上，就认为口苦，咽干，目眩，像这些不一定都全，有柴胡证就是指的前面这个，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮 食，心烦喜呕，柴胡证。但见一证便是，有的认为其他证见一个方面，这也是一种说法。但是在辨证要点当中，以前面这四个为主。它说明侧重在，或者在半表半 里，寒热往来，或者胆胃不和。各种表现，具体是胆热犯胃的。用小柴胡作基础。 用量特点柴胡重用，柴胡大于人参、甘草一倍以上。这不仅是从张仲景的配伍来，很多医家是他们用的当中的一种体会。总体来讲，我觉得这个用量特点，主要把握，用柴胡来散的话，必须在它常用量范围内，要用大剂量。不能够像现在用在逍遥散、四逆散里边那个用量不行。 如果对比一下，在像柴葛解肌汤这些里面用的柴胡，也是偏于这些作者他曾用量的一个大剂量，也是偏于较大的。比一般的疏肝用量要大，它才发散。 临床应用 常用加减
这个加减的参考，也是围绕着半表半里的热的状况，以及肝脾胆胃不和的一类特点，也考虑到一些三焦方面，水道方面。所以现在临床上，涉及到半表半里， 三焦水道，兼有津液停聚的，应该说占很大的方面。所以到后来蒿芩清胆汤，这类用得就很多了。这还是结合仲景他的一个变化规律。如心烦口渴，说明里热偏重， 还有伤津。当然温性的，温燥的半夏，这一个不适合。不但胆胃不和，还涉及肝脾不和；胆胃不和多以呕吐，口苦这类形式出现，肝脾不和，多以腹痛形式出现，所 以加芍药，是张仲景喜欢调和肝脾的，柔肝止痛，常用。如果说三焦系统，或者像胁下，有气滞又加水湿停留，造成胁下痞硬，那要软坚散结，大枣甘滞，去掉，加 牡蛎可以软坚散结；水气凌心加茯苓，在仲景《伤寒》、《金匮》里，茯苓主要是治水的，用茯苓补脾益气，健脾益气，唐以后用得才多。仲景方里很少。基本上都 是渗湿利水，或者平冲降逆这个作用。 如果表邪还在，那就加桂枝；有咳嗽，一般是兼一点痰，去掉甘温之品，补益之品，干姜五味子，温化和防止肺气的耗散。 使用注意阴虚血少者禁用。 那是用柴胡量较大，柴胡容易伤损肝系统阴血，所以阴虚血少一般不用。 小柴胡汤主要体会它能够和解半表半里，是通过这种基本结构，而且邪在半表半里，为什么产生这些证候表现。还有邪在半表半里，怎么引起了胆热犯胃，胆胃不和，对应性才能理解这个方的一个构成。而且从加减变化去看，这个方本身也是动态的。既然在半表半里，它有侧重半表，侧重半里的区别。而且引起少阳经气不舒，进一步可以引起胆胃、肝脾这些的关系，三焦是水道，所以会引起津液方面壅滞的表现。所以过去在小柴胡汤的认识上，涉及到津液这方面的，相对来说讨论的较少。 |
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