邓中甲：小柴胡汤

安歌_ 2017-11-05

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小柴胡汤的病机它从主治来讲，有四个症是最重要的，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，这几个症充分体现出邪在少阳特点，胆胃不和的特点。所以小柴胡汤证的病机归纳，往往讲两条，一个是邪聚少阳，一个是胆胃不和。

《伤寒论》上讲到小柴胡汤病机时候提到，血弱气尽，腠理开，这主要指的已经有一定正气损伤了。腠理，体表表气不足，不能御邪了，邪气因入，因者顺也，那病邪趁势，趁血弱气尽，趁势入里了。与正气相搏，邪正相争居于胁下，我刚才说了邪正相争于半表半里这个部位。那正邪分争，在这个特定部位正邪分争是造成寒热往来这种特殊热型的一个基础。因为在这个地方，那正气略有损伤，不能够像体表一样的持续抗邪，邪正相争就发热；正气退缩，那就邪正脱离接触，不发热，不能温煦体表，反而畏寒。

因此造成发热、畏寒，它是往来交作了，就是往来寒热。所以这一段描述实际上就是描述邪正相争在半表半里阶段的特殊热型。那由于少阳三焦，手足少阳经气相通，那涉及到半里有热，影响到胆热。所以发生胆热犯胃，胆胃不和，胆胃之气上逆。内热发生可以引起心烦，喜呕是胆胃之气上逆，喜呕、口苦，胆热循经上炎，可以咽干目眩。那作为肝胆疏泄之气，经气不利，疏泄受影响，可以默默，神情默默，抑郁不舒，神情默默，胆胃不和那不欲饮食。

所以从小柴胡汤证的主治来看，它反应出来的正邪分争，气机阻滞，胆热上犯，以及胆胃不和。所以从这个表现来归纳它是属于邪聚少阳特殊这个病位，引起脏腑的之间关系，胆胃不和。至于小柴胡汤主治后面，比如病妇人伤寒，热入血室，痢疾；黄疸；内伤杂病见少阳证者，当然前提是见少阳证。

有这种邪聚少阳特点，或者胆胃不和的相应症状，相应证候。这也是小柴胡汤在灵活运用时候，可以使用的证候。妇人伤寒热入血室，小柴胡汤的确还是很好。对妇人伤寒热入血室，血室是指什么？当然不同的人有不同的看法。成无己说的是冲脉，冲为血海，血室他认为（是）冲脉。当然有的看法不同了，但更多数，包括张景岳开始他认为是胞宫，现在一般认为是胞宫。

所以热入血室这类证候，当然多种情况可以发生，最多见的产后月经来潮，这种时候。所以小柴胡汤在治疗这种热入血室，病案也很多，历来这个。同学们初起学习有的时候这个热入血室，包括研究生，因为可能没有很多看过，往往初起在临床不容易反应出来，实际上这类临床上还是多见。特别是热入血室引起一些精神症状，包括一些类似癔病一类的，这个方为主，能（起到）比较好的效果。所以有时候涉及到临床也有一个望闻问切比较仔细，特别望诊了解病史这个非常重要，有很多就粗略的望一下，放过去了。

过去带研究生实习时候到一个基层医院里，我印象记得有一例病例，她往往想不到她这个（热）入于血室，比较强的一种精神病的反应，当精神病治了。因为当时带的学生和当地的医院中医界的一些朋友那个地方经常去，每次去他们要求就是说看病很重要是个思路，你怎么想到那个证上，你问每句话这个意思是要什么？希望就属于他们叫做现场直播。

你脑子怎么想，嘴巴就把它说出来。我想了解什么？怎么问，再问，回答然后分析。当然这个虽然慢一点，作为大家讨论学习比较方便。所以那天下午两点，到中医医院了，经过大厅一个乒乓球桌上睡了一个年轻女的，后来问，19岁一个女孩子。有几个人按着她，她很犟。所以自己觉得，因为要现场直播啊，这个病人肯定马上等下就要来看了，我得想想，我嘴自言自语我跟他们讲，这看来是个精神病。因为有一段时间我们精神病辨证论治集中治过一些，当时脑子里在想精神病有可能是哪几种基本类型。结果进去看病的时候，那家属扶着这个，架着进来了，但是位置上，看病位置上已经有人排在前面坐着，我就觉得突然一声她就把前面坐一个老头子，一个老年人脖子一卡了，大家就赶快就把她拿开。

后来我说那就其他（人）到外面，就给她先看，不看她的话，其他安定不了了。所以当时就说她这个病多久了，问了一句，因为一般找到中医看精神病不会病程短，都很长了，都西医看剩下来了。她妈妈回答，家里来好几个人，说生病了20天，那病程相对象这个症状就很短，那我想这个可能不是很像精神病人，在哪个医院看过呢？现在就在县人民医院住院，住院一周了，20天怎么才住院一周呢？初起是在乡村的卫生院看，原来是感冒、发高烧，治疗一周多都不退，加上开始看病在家里后来发烧搞到卫生院，一周反复的不退，又起来了，一下下去了，然后不得已才到县人民医院。县人民（医院）一看，住院，后来烧退下来了，退下来以后就发生神志逐渐的不很清楚。

当然再了解情况呢，大便都要吃通下的果导这一类的西医通大便的药，而且精神时清醒时不清醒，手脚开始强直。所以当地的西医觉得这个病，一开始你是感冒啊，其他各种检查做了也查不出什么。所以听说我们去了就介绍是不是中医看一看。当然突然遇到这个，有的时候不一定你想得到那个方面去，所以就开始问她，初起感冒，那个时候包括，除了发烧，其他症状，问的当中，突然脑子，中医看病有时候有灵感。突然回过头我问她妈妈是不是她这个感冒开始的时候正是她月经来潮的时候，你如果不提醒，家属说不出来的。所以一说，她妈妈说那个就是她月经来潮的时候，当然你问到这一句的时候你不用解释。

在场那些那医生听到中医马上他们异口同声，哦，热入血室，那这就是热入血室。当然这个热入血室诊断清楚了，那你用药要根据她现在又有一定的肠道的燥热了，那大便秘结，涉及到心神、神志，一定程度会涉及到血分，所以结合还有一个治疗热入血室的方，今后理血剂要讨论的桃核承气。所以桃核承气、小柴胡汤合方，这样的方用起来就治疗一周左右就可以出院了。所以像这个热入血室证是临床还是多见。而且用小柴胡汤治疗报道是很多的。从小柴胡汤的病机来讲呢，它是邪聚少阳，胆胃不和，那针对病机产生治法，要和解少阳，调和胆胃。

从方义分析来看，柴胡当然作为君药，在这里既可以散半表之邪，又能疏理气机，又能疏理少阳气机和肝胆气机。当然在这个方里，它是以散半表之邪为主。柴胡要发散必须量大，所以这个方里用的柴胡量，在仲景用柴胡当中是很大的，他用到半斤，是黄芩的一倍有余，黄芩三两。

所以柴胡在小柴胡汤方里边，用量要偏大，它才走表散邪，散半表之邪。黄芩擅长于清半里之热，所谓半里，内热最早发生的这个（部位），相当于内热这种浅层。黄芩说它清上焦，清肝胆，上焦是浅，上中下三焦它有一个浅深问题。清半里之热，又能清泄胆火，针对胆火上犯，胆热犯胃，针对于这个。

所以柴胡、黄芩后来就构成了一个和解表里，半表半里同治了，和解表里的一种基本结构。后面像蒿芩清胆汤，这些后世方都是模仿这种结构。根据病机侧重不同，调整一些药味来主治的。从思想、思路上，还是和解表里的一种结构。这是柴胡、黄芩，黄芩属于臣药了。佐药呢，这个方里生姜、半夏可以看作一组。

当然过去多强调生姜、半夏的和胃降逆作用，生姜、半夏同用在仲景，张仲景有个小半夏汤，不但和胃降逆，还可以有散水化痰作用，小半夏汤是用来治疗痰饮呕吐的。所以在这个里边它能够散水和燥湿结合，半夏说它还能转输津液，疏通津液，实际上有疏通水道，促进津液运行，避免三焦水道气机阻滞，津液停聚。

所以服了这个方能够上焦得通，津液得下，水道通畅。所以生姜、半夏可以和胃降逆、疏通水道。那这个人参、大枣呢，和使药的甘草有益气扶正的作用，是考虑到血弱气尽，腠理开啊，病邪之所以能够到半表半里，都有一定的正气损伤，用它可以助正祛邪，同时防止半表半里之邪内传，有这个特点。因为这个本身也体现一种补泻合剂，病位上来讲寒热并用。

所以这个方作为和解方来讲，和法的方很典型，又调和胆胃、平其亢厉，又可以针对部位，又是寒热并用，又是补泻合剂的。甘草既是助人参益气又可以调和表里寒热两类药，所以这个方里面反映出一些基本的配伍结构。

比如柴胡、黄芩的配伍啊，生姜、半夏的配伍，都形成这些基本的配伍结构对后世的影响也很大。所以通过这个方义分析看得出，这个方总体上祛邪为主的，兼顾正气。它的扶正药，以人参为代表（的）扶正药，它主要还是助正祛邪，针对正气亏损并不很重，所以不是一个大补元气了。以少阳半表半里为主，兼可以和胃气，生姜、半夏兼有和胃作用，所以胆胃同治，这是配伍特点。

在辨证要点，使用基本依据来讲，《伤寒论》张仲景说有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。这里实际上讨论的很多，有的甚至于小柴胡汤涉及到主治证候当中包括像口苦、咽干、目眩这些，都认为一症，就一个症状就行，这就太泛化了。

实际上他但见一证便是，能够基本说明小柴胡证的，它柴胡证，但见一证便是，不必悉具。就是说能够反应出在半表半里特点的，比如寒热往来以及胆胃不和，当然也包括了经气不舒、胸胁苦满、默默不欲饮食，神情默默，不欲饮食、心烦喜呕，这种初期内热、胆热产生造成胆胃之气上逆，胆热犯胃，胆胃不和。

这几个主要的侧重发生在哪一个方面？都可以用这个方作基础方，这是证治要点。并不是说教材上写的这么多表现全都是要全了。当然现在也有些认为呢，参考书上，就认为口苦、咽干、目眩像这些不一定都全，有柴胡证就是指的前面这个，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，柴胡证。

但见一证便是，有的认为其他证见一个方面，这也是一种说法。但是在辨证要点当中，以前面这四个为主，它说明侧重在或者在半表半里，寒热往来，或者胆胃不和，各种表现，具体是胆热犯胃的，用这个方作为基础。用量特点是柴胡重用，柴胡要大于人参、甘草，很多认为一倍以上，当然这不仅是从张仲景的配伍来，很多医家是他们用的当中一种体会了。

但总体来讲呢我觉得这个用量特点主要把握用柴胡来散的话，必须在它常用量范围内要用大剂量，较大剂量，不能够像用在或者现代用在逍遥散、四逆散这些里边一样那个用量不行。这是小柴胡汤。如果对比一下，再像柴葛解肌汤这些里面用的柴胡也是偏于这些作者他曾用量的一个大剂量，也是偏于较大的，比一般的疏肝用量要大，它才发散。

这里提供一些这个常用加减的一些参考，因为这个也是围绕着半表半里的热的状况，以及肝脾胆胃的一类特点了，肝胆脾胃不和的特点。再结合除了这个半表半里情况，肝脾胆胃的具体的病态、病理状况了，也考虑到一些三焦方面、水道方面。

所以现在实际上临床上涉及到半表半里，三焦水道，那涉及兼有津液停聚的应该说占很大的方面。所以到后来蒿芩清胆这类用得就很多了，这是常用加减里一些主要方面。但这个方面还是结合仲景他的一个变化规律，你像心烦为主的，心烦口渴这类啊，那说明里热偏重，还有伤津。

当然温性的，温燥半夏这一个不适合。肝脾不和的，不但胆胃不和，涉及肝脾不和，胆胃不和嘛多以呕吐、口苦这类形式出现，肝脾不和多以腹痛这个形式出现，所以加芍药是张仲景喜欢调和肝脾，止痛，柔肝止痛，常用的。但是如果说三焦系统或者像胁下，有气滞又加水湿停留，那造成了胁下痞硬，那要散结，软坚散结，大枣甘滞那去掉，加牡蛎这里可以软坚散结，仲景都也是经常这样用了。

水气凌心加茯苓，那在仲景《伤寒》、《金匮》里茯苓主要是治水的。用茯苓补脾益气、健脾益气，唐以后用得才多。在仲景方里很少了，基本上都是渗湿利水或者平冲降逆这个作用。如果表邪，也就是说不但半表半里，表邪还在，那就要加桂枝。有咳嗽，当然一般是咳嗽兼一点痰，那去掉甘温之品，补益之品，那就干姜、五味子这类，就温化和防止肺气的耗散。这是常用一种加减方法。

这个方阴虚血少禁用，那是用柴胡量较大，柴胡容易伤损肝系统阴血了，所以阴虚血少一般不用。所以从小柴胡汤这个方呢，实际上主要体会它能够和解半表半里，是通过这种基本结构，而且邪在半表半里，为什么产生这些证候表现？还有半表半里，邪在半表半里怎么引起了胆热犯胃、胆胃不和？对应性才能理解这个方的一个构成。

而且从加减变化去看呢，这个方本身也是动态的。你既然在半表半里，它有侧重半表，侧重半里的区别，而且引起少阳经气不舒，那进一步可以引起胆胃、肝脾这些的关系。三焦是水道，所以会引起津液，相关津液方面的壅滞这些表现。所以过去在小柴胡汤的认识上，涉及到津液这个方面的讨论相对来说呢较少。