人体内的酸碱平衡主要依赖肺脏和肾脏的调节作用,前者主要通过维持 CO2 与 HCO3 的平衡,而肾脏的调节作用则依赖肾小管的排酸保碱作用; 当细胞外液中 H+ 浓度升高或 HCO3 丢失过度时,内环境 PH 水平下降,导致酸中毒。众所周知,酸中毒分为代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒,前者主要与 HCO3 丢失过多有关,而后者多见于 PaCO2 升高的疾病。 酸中毒的诊断需要依据血气分析结果,常用参考指标有 pH 值、PaCO2、BE 等;因肺脏和肾脏之间存在代偿机制,酸中毒的诊断相当复杂,故本文仅讨论酸中毒的处理。 去除病因 纠正电解质平衡
乳酸中毒
酮症酸中毒
1. 补液 最初第一个小时给予 15~20 mL/kg/h 0.9% 氯化钠静点,之后根据脱水程度及血钠水平调整: 重度脱水——0.9% 氯化钠 1000 mL/h; 中度脱水无低钠血症——0.45% 氯化钠 250~500 mL/h; 中度脱水合并低钠——0.9% 氯化钠 250~500 mL/h。 2. 补钾 酸中毒纠正过快是血钾转移到细胞内,导致低血钾,故纠正酸中毒的同时补充钾离子。除非血钾水平高于 5.2 mmol/L,否则纠正酸中毒的同时补充钾离子;当血钾低于 3.3 mmol/L 时胰岛素治疗前需要补钾; 3. 补镁 若血镁水平低于 0.5 mmol/L,需要补充镁离子,其剂量为第一个 24 h 补充 8~12 g,之后按 4~6 g/d 的剂量补充 3~4 d; 4. 补胰岛素 先按 0.1 U/kg 静脉注射,继 0.1 U/kg/h 的剂量维持;若第一个小时血糖下降幅度小于 10%,可按 0.14 U/kg 再次静推,之后继续按 0.1 U/kg/h 的剂量维持;当血糖水平降至 11.1 mmol/L 时,将胰岛素剂量改为 0.02~0.05 U/kg/h 静点或 0.2 U/kg 每 2 小时皮下注射;同时,液体改为糖盐水(5% 葡萄糖+0.45% 氯化钠)150~250 mL/h; 肾脏疾病及尿毒症
甲醇、乙醇中毒
水杨酸中毒
有毒物质导致的酸中毒
碱性药物 补碱要慎重
1. 剂量计算 碳酸氢钠是临床上常用的碱性药物,但酸中毒是往往合并胃肠道症状,故静脉比口服可能更为有效,其计算公式为:所需 NaHCO3(mmol/L)=(目标 HCO3)-(实际 HCO3)× 0.4 ×体重 2. 用药方法 为避免酸中毒纠正过快、过度,需先注射总量的 50%,待 HCO3 水平升高后再加以调整; 3. 纠正幅度 严重酸中毒时不易将 pH 纠正到正常,先纠正至 7.20;且因肺脏的代偿作用 PCO2 大多偏低,故可能需要的碳酸氢钠并不多。 4. 纠正速度 急性酸中毒时,应尽快将 pH 升至 7.20。 小贴士 1. 若纠正速度过快使肺部代偿性过度通气抑制,使 PCO2 容易升高,而 CO2 易通过血脑屏障,加重中枢症状;血红蛋白解离曲线左移,使其不易释放氧气,加重组织缺氧。 2. 酸中毒可以抑制内生酸的生成,过快纠正酸中毒可能增加内源性有机酸的生成,加重酸中毒。 3. 快速纠正酸中毒需注意预防血钙过低导致的手足抽搐。 4. 碳酸氢钠在临床实践中还存在一定的争议,请结合临床实际情况使用。 呼吸性酸中毒
2. 病因:多是由于呼吸中枢抑制、呼吸机麻痹、胸部活动障碍、上气道阻塞、肺部疾病等导致; 3. 治疗:最重要的是改善通气障碍,排除体内潴留的二氧化碳,具体措施如下: (1)呼吸抑制或气道阻塞是应气管插管保持呼吸道通畅; (2)吗啡所致的呼吸抑制可应用纳洛酮对抗吗啡的作用; (3)COPD、哮喘患者应积极控制感染、祛痰、解痉、平喘等治疗。 (4)在通气障碍纠正前尽量避免给予碳酸氢钠纠正酸中毒,会增加体内 CO2 的形成,加重呼吸性酸中毒。 总结 1. 明确酸中毒的类型是纠正酸中毒的关键; 2. 代谢性酸中毒是酸碱平衡紊乱最常见的类型; 3. 纠正酸中毒最重要的措施是去除病因; 4. 纠正酸中毒的过程中需要注意 pH 升高的幅度、速度等,避免纠正过快、过度而导致脑脊液与血液 pH 值的差异,从而加重神经系统症状; 5. 酸中毒往往合并水和电解质平衡紊乱,需要注意预防钾、钠、钙、镁等电解质。 |
|
来自: 马拉cml37vnyza > 《内环境》