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痤疮是一种发生于颜面、胸、背等处的毛囊、皮脂腺的慢性炎症。本病皮损多出现在面部，多遗留瘢痕，影响美观及患者的生活质量，更甚者产生自卑、抑郁、焦虑等心理障碍。西医学认为痤疮主要与雄激素、皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺开口处过度角化和痤疮丙酸杆菌感染等四大因素有关。本病中医病因、病机复杂，历代医家多从肺、郁、热、瘀、血、冲任不固、肝肾阴虚、脾虚湿热等论治。吾师黄平教授师从国家级名老中医葛琳仪教授，从事中医、中西医结合临床、教学工作近十载，对痤疮的治疗有丰富的临床经验。笔者有幸随其学习，受恩师教诲，受益匪浅。现将黄师从营卫失调论治痤疮的经验介绍如下。 1 病理机制 1.1 营卫的生成、输布及生理功能 《素问· 痹论篇》曰：“荣者水谷之气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也。卫者水谷之悍气也。其气慓疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”营卫同为水谷精微所化，清纯柔和者为营，剽悍滑利者为卫。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”营主脉中之血，卫主脉外之气，阴阳相随，外内相贯，维持人体正常的汗孔开合，抵御外邪入侵，维持脏腑组织的正常生理功能。 1.2 营卫与皮肤的关系 营卫运行交会产生的变化谓之气化。络脉、腠理、玄府均为皮肤的重要组成部分，是营卫气化交会的重要场所，构成皮肤的防御系统。营卫相互贯通交感媾化，则气化乃生，气血津液和调。营卫虚弱，气化交会失常，津凝为痰，血凝为瘀，气滞、血瘀、痰凝等瘀阻脉络，百病乃生。黄师认为营卫失调则气化交会失常，卫外不固、腠理不密、玄府启闭失常，外邪侵袭、搏结于肌肤而致疡、疮、疹等皮肤诸症。 1.3 痤疮与营卫失调的关系 黄师认为痤疮主要与营卫运行失常、卫郁营滞密切相关。卫气循行肌肤，温煦皮毛，防止外邪从皮毛、玄府、腠理而入。风邪常兼湿邪侵袭人体，导致运行肌表的营卫之气运行失常而卫气郁滞，不能抗邪外出，蕴于肌腠，发为痤疮。《素问· 生气通天论篇》云：“劳汗当风，寒薄为鼓，郁乃痤。汗出见湿，乃生痤痹。”张介宾曰：“ 形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为鼓，即为粉刺也。若郁而稍大，乃成小疖，是名曰痤。”劳作之时，汗孔洞开，如遇风寒则卫阳郁遏，津液凝于皮肤而生齄。外邪入侵，营血瘀滞，血行则气行，血滞则气滞，卫气在局部运动受阻，郁积不散而致痤疮。 《内经》里有“营出中焦、卫出下焦”。营卫根于下焦，生于中焦，宣发输布于上焦。脾胃为营卫生化之源，心肺宣发营卫，肝胆疏升，心肺宣降，布之于表，肾为营卫之根。故肺经风热、肺胃蕴热、肺热脾虚、肝肾亏虚、脾虚湿热等均可导致营卫运行失调，卫郁营滞，发为痤疮。故黄师在治疗上注重审证求因，治病求本，在中医整体观和脏腑辨证的基础上，从营卫失和出发治疗痤疮，往往取得较好的疗效。 2 临证经验 黄师治疗营卫失调型痤疮，在辨病、辨证的基础上强调辨体质的重要性。主要见于形体粗壮，肌肉肥厚，面色晦暗，皮肤干燥、粗糙，平素不易出汗的患者。且痤疮多发于头面、胸背部，色暗红，表现为丘疹、结节，无或偶伴脓头，高出皮肤，舌体较胖、舌质暗、苔白腻，脉浮。方选葛根汤加减。《伤寒杂病论》曰：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”本方适用于邪郁肌表，不能透发，卫郁营滞型痤疮。该方由葛根、麻黄、桂枝、白芍、甘草、生姜和大枣等7味药组成。方中葛根为君药，《神农本草经》曰：“主消渴，身大热……起阴气，解诸毒。”《名医别录》曰：“疗伤寒中风头疼，解肌发表，出汗，开腠理……”既能疏通太阳经气，解肌发汗，开腠理，解外邪郁阻，使邪气从汗而解，又能透疹、生津。黄师临证使用葛根剂量较大，一般为15 g，若患者无汗出、背部痤疮较重者，可缓慢增加剂量至30～40 g。麻黄取其辛温解表发汗之功。《神农本草经》言其“发表出汗，去邪热气”，张仲景述“无汗用麻黄”。桂枝可解肌，《医学启源》言其“开腠理、解表”。麻黄、桂枝气轻上浮走头面，解表发汗，助葛根宣散表邪。白芍既能养血敛阴，又可活血通络，解邪气郁滞。黄师临证取生甘草清热解毒而和中；生姜、大枣调和营卫，又能顾护脾胃。方中桂枝汤解肌发表、调和营卫，麻黄开通玄府、发汗解在表之郁邪，配伍桂枝增加其发汗驱邪之功，又能助葛根宣散表邪。诸药合用，共奏发汗驱邪解肌、调和营卫、消痈散结之功，解卫郁营滞之状态。针对病情可随症加减，如出现脓疱，面色红，喜冷饮，大便干燥，小便黄，舌质红、苔黄燥或腻，脉弦滑数，加丹参、牡丹皮、蒲公英、白花蛇舌草等凉血活血、清热解毒；如皮损瘙痒，加荆芥、防风、地肤子、白鲜皮祛风止痒解毒；如纳呆、腹胀者，加茯苓、太子参、陈皮健脾理气；如痤疮日久，皮疹形成结节，累累相连，颜色晦暗，疼痛不明显，舌质暗、苔腻，脉涩，加桃仁、红花、皂角刺、浙贝母、半夏、猫爪草等化痰祛瘀、散结消痈；如月经来潮前后，粉刺增多，月经过后，症状减轻或消失，伴有月经不调、痛经、经前乳房胀痛等，舌质红或暗红、苔薄白少津，脉细数，加牡丹皮、焦山栀子、柴胡、二至丸等滋阴降火，调理冲任。 3 典型案例 患者刘某，男，26岁，2015年6月6日初诊。主诉：面部、全背多发寻常痤疮多年，曾用外用药（具体不详），疗效欠佳，病情反复。患者形体粗壮，肌肉肥厚，面色晦暗，皮肤干燥、粗糙，平素不易出汗。刻下：痤疮以背部为主，丘疹色暗红，疮体突出偏大，偶有脓点，口干欲饮水，小便自利，大便干，胃纳尚可，夜寐安，舌质暗、苔白腻，脉浮紧。西医诊断：痤疮。中医诊断：肺风粉刺，辨证为卫郁营滞证。治宜发汗解肌、调和营卫、消痈散结。方选葛根汤加味，处方：葛根15 g、生麻黄9 g、桂枝9 g、白芍12 g、生姜9 g、大枣15 g、生甘草5 g、土茯苓15 g、连翘1.5 g、蒲公英15 g、白芷15 g、皂角刺12 g、虎杖根12 g、薄荷（后下）5 g。7剂，每日1剂，水煎早、晚分服。嘱忌食辛辣油腻、甜腻、温性等食物。二诊：药后汗出，颜面、背部痘疮脓点消失，后背痤疮明显减轻，色淡红，疮体扁平，无新发痘疮，仍有口干。原方易葛根20 g、虎杖根15 g，加北沙参15 g。14剂，煎服法同前。 按语 本案证属卫郁营滞、玄府不通，邪气郁积于肌表不能顺利排出，产生痤疮。《伤寒论后条辨》云：“凡云太阳病，便知为皮肤受邪，病在腠理营卫间，而未涉乎腑脏也。”太阳为一身之藩篱，总督六经而统营卫。太阳主肤表，营卫运行于肤表，能温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合、防御外邪。太阳经气不利，营卫运行失常，卫郁营滞，气血凝滞于肌表，毛窍闭塞，则全背发痤疮，不汗出。邪气郁久化火伤津则口干、大便干。故而需开通太阳玄府，清热养津。玄府得通，郁阻可除，痤疮可消。故用葛根汤发汗解肌，调和营卫，使邪从汗而解。再予皂角刺、虎杖根、土茯苓、蒲公英、连翘清热解毒，散结消痈，白芷、薄荷托毒排脓透疹。复诊时疗效明显，但仍有口干，加葛根20 g、北沙参15 g，增加生津止渴之力。续服半月，症状基本消除。 4 结语 痤疮临床表现多样，病因、证型错综复杂，历代医家治疗痤疮积累了极为丰富的经验，治疗上辨证和辨病相结合，多从清肺热、化脾湿、活血化瘀、化痰散结等入手。黄教授从营卫运行失常、卫郁营滞角度论治痤疮，为痤疮的病因、病机以及治疗提供了新思路、新方法。但临证症状复杂繁多，治病求本，审证求因，不可拘泥于固定的理论与方法，望对痤疮的辨证论治有一定的指导意义。 |
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