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定位和麻醉后，最重要的手术步骤就是放置穿刺针。根据轴向MRI或CT图像确定皮肤入口。在图像上标记手术线路，避开腹内容物到达靶点(突出物)。测量出从中线到皮肤入口的距离，标记在患者身上(图42-9)。 图42-9 A.手术线路被标记在术前的轴向MRI图像上（蓝线）。测量皮肤表面（红线）上到中线（黄线）的距离。B.在患者身上标记处该距离，这是PELD是，到达椎间盘的路线的皮肤入点 确定皮肤入口后，用1%利多卡因做皮窗和皮下组织的浸润麻醉。将18号穿刺针从皮窗内插人，沿着预想的路线，典型的是与地面(冠状面)成25°，向前内侧前进，指向靶点(图42-12A)。针头一边前进，一边注入1%利多卡因，浸润麻醉针道，以免后面插入扩张套管时出现疼痛。术者应持续观察正侧位图像一直到进入靶点，即纤维环后部(图42-12B)；透视见正位与椎弓根中线重合，侧位像在椎体后方(图42-12C和D)。穿破纤维环前，用2～3ml的1%利多卡因做浸润麻醉，以免扩张器穿过纤维环时产生疼痛。 图42-12 插入穿刺针。A.在透视监控下，穿刺针以20°～30°角沿着预想的轨迹插入。B.插图说明在椎弓根的内侧线上切开纤维环的位置；在这里给予硬膜外阻滞。C和D.正侧位影像显示纤维环切开的靶点。在前后位影像中，下腰椎的靶点在椎弓根的内侧线上，上腰椎在椎弓根的内侧线外侧。在侧位影像中，靶点在椎体后方附近。E.纤维环穿刺后的椎间盘造影术 步骤二：椎间盘造影 将穿刺针插进椎间盘，注射2~3ml的造影剂，即由不透射线的染料(碘海醇)、靛蓝胭脂红、和生理盐水以2:1:2的比例配制成的混合物。靛蓝胭脂红是一种基础染料，它选择性地染色退变的酸性髓核，帮助在可视内镜下鉴别突出物的碎片。此染料通过撕裂的纤维环渗漏到硬膜外腔，其方向与突出物的碎片的解剖位置一致(图42-12E)。 用导丝替换穿刺针，沿着导丝放入扩张管穿过纤维环的窗口(图42-13A)。在前后位透视下(图42-13B)，徒手用力或使用锤子将钝头内芯穿进纤维环，到达椎间盘中心。通过内芯旋转工作套管，到达纤维环的深部。套管的斜面朝向背侧下方，保护出口神经根(图42-13C)。当穿透纤维环时，患者感到疼痛，而套管的斜面正朝向出行神经根，应立即旋转套管，使之朝向背侧下方。内镜替代了内芯。 图42-13 经皮内镜下外侧椎间盘切除术的步骤：由内到外技术。 A.进行椎间盘造影后，将导丝穿过穿刺针。B.前后位像显示扩张器已沿导丝插至椎间盘中心。C.工作套管的斜面朝向背内侧。D.从内到外进行椎间盘切除，从纤维环内取出大块突出物。取出髓核后，将工作通道移至硬膜外腔。E.椎间盘切除后的神经根已得到减压 手术之前，术者应熟悉椎间盘突出症的病理解剖。腰椎间盘突入椎管，后纵韧带可能有一裂口，也可能没有裂口(突出于后纵韧带下方)。突出物像一座冰山小的突出尖部刺穿纤维环和(或)后纵韧带(冰山的尖峰)，大的部分位于纤维环下(海下)。用侧射的钬激光和射频刀头扩大纤维环切口，取得减压效果。术者先营造一个工作腔隙，辨认纤维环的撕裂部分。然后，用上述方法扩大纤维环裂口，夹住髓核碎片，将其拖到工作腔隙，再取出它(图42-13D和图42-6D、E)。通常先从中间工作，逐渐后撤工作通道，直到椎弓根内侧线。这时，术者可以看到硬膜外腔。如发现可疑的游离碎片，可以将其取出。硬膜囊如能自由飘浮，通常可以确定减压充分(图42-13E和图 42-6F)。 PELD治疗游离型腰椎间盘突出。根据矢状位的T₂加权MRI表现，可以将突出物进行分类。小管突出物是否脱出，只要突出物位于终板上下方，都是游离型椎间盘突出(图42-14)。PELD的成功很大程度上依靠沿着最佳的线路，放置合适的工作通道，能够看清和接近游离的突出物。在进行游离型突出物的手术时，术者必须能看清硬膜外腔，然后将圆形的套管对准突出物，先从椎间盘内开始工作，再将套管移向硬膜外腔，也可先将套管放在硬膜外腔。有时，高位向下游离的椎间盘不能通过设计的线路取出，需要采用椎间孔成形术或开放手术。这书将在以后的章节讨论。 图42-14 游离型椎间盘突出的分型根据突出的程度分为高(H)(1区和4区)和低(L)(2区和3区)这是相对于椎间隙而言 对于腋下型突出，先将病人摆放在俯卧位，采用常规的后外侧入路进行椎间盘造影。开始手术前，将患者摆放到侧卧位；由于前文所述的原因、笔者喜欢侧卧位。在皮肤上标记出L5和S1的外形轮廓。S1椎板的上缘和L5椎板的下缘都可以看见和标记，出现症状节段的S1椎体的椎弓根内侧线也已标记(图42-15A和B)。 图42-15 C形臂机透视下看到的椎板间隙(A)，在患者的皮肤上进行了标记(B)。C.插入穿刺针。皮肤入点正对着突出的方向。D.在腋下型突出，穿刺针插入中线附近;在肩上型突出，穿刺针入S1椎弓根附近 如上所述，L5-S1有两种类型的椎管内椎间盘突出，腋下型(最常见)和肩上型(图42-7)。术前的影像应该能够识别和区分这两种不同类型的椎间盘突出。另一个要点是记住皮肤的入点是椎间盘突出方向的对侧(如向下突出的椎间盘突出，皮肤入点在上方，反之则相反；（图42-15C)。 腋下型椎间盘突出皮肤入口在中线和椎弓根内侧线之间的中间，靠近S1椎板的上缘。在侧位像上，穿刺针靶向S1上终板的正下方(见图 42-15D)。 肩上型突出靶点是S1神经根的肩部，皮肤入点是椎板间隙的最外侧区域(图42-15D)用1%利多卡因浸润麻醉皮肤入点和手术径路。在持续C形臂机透视下，插人穿刺针直到硬膜外腔(图42-16)，当穿刺针进人硬膜外腔时。阻力消失。用不透X线的染料做硬膜外造影，确定穿刺针的位置。确定后，给予1%利多卡因10ml，做硬膜外麻醉。对于肩上型突出，将针穿入椎间隙进行造影。 图42-16 经皮椎板间内镜下外侧椎间盘摘除术的器械放置。A.将穿刺针插入靶点。B.导针穿过穿刺针。C.顺着导针放入序列扩张器。D.侧位像确立套管位于黄韧带上方 拔出针芯，从穿刺针内插入导丝(图42-16B)。在导丝穿过的皮肤处做一个0.7cm的切口，逐级放入通道扩张器(图42-16C)。操作要点是扩张套管在侧位像上不超过黄韧带(图42-16D)。顺着扩张器放入工作通道，接着，用生理盐水持续冲洗，引入内镜。辨认周围的组织结构，判断工作通道是否超过了黄韧带。黄韧带看起来是头尾方向走行的苍白的黄色纤维(图42-17A)。用探头或电凝劈开黄韧带，形成到硬膜外腔的入口。如果内镜已经放入硬膜外腔，会遇到像光泽的黄色小球的硬膜外脂肪，带有细小的血管(图42-17B)。 图42-17 经皮椎板间内镜下外侧椎间盘摘除术的镜下图像。 A.首先看到的结构可能是黄韧带，它已被刀头劈开。B.进入硬膜外腔后，有时需辨认硬膜外脂肪，它是小的有光泽的球状脂肪，散布有小的血管。C.电凝止血后，套管继续前进，可以辨认出染蓝的椎间盘突出物或后纵韧带(PLL)。插图是上述图像的具体说明。D.摘除髓核后，看见PLL的游离缘。E.可以识别的神经根，它已得到减压。F.进一步回抽套管后，可以看见减压的S1神经根；在神经根的腋下和硬膜囊间存在空腔 用射频刀头清除硬膜外脂肪。这时可以辨认出神经组织和蓝色的椎间盘组织，或者后纵韧带(图42-17C)。假如能将突出物定位并获得了一个自由的操作空间，继续手术，将髓核取出(图42-7D)。有时，突出物位于神经根的前方，神经根的腋下的空间太小，不损伤神经结构就无法放进工作套管。在这种情况下，再次通过内镜引导导丝跨过突出物，向上到达S1椎体的后面。然后，撤出内镜，再次沿着导丝进行序列扩张，造出工作腔隙；这个潜在的腔隙位于神经结构之间。再次导入工作通道和内镜。也可以将斜面套管当作一个神经牵开器，旋转斜面，使其背对着神经组织(图42-18)。现在可以见到已经移动的染蓝的突出组织。S1神经根已经得到减压，触碰S1神经根，观察它的自由行程，进一步确定减压充分(图42-17E和F)。最后，应该注意一下突出物的分量是否合理。当工作套管抽出后，黄韧带的潜在腔隙就自动闭合了。 图42-18 工作通道可以用作神经牵开器来保护神经组织 椎间孔外椎间盘突出皮肤切口稍内一些，入路的角度更陡一些。对于椎间孔内的突出物(图42-19)，这样可以避开出行神经根。 高度向下游离的突出物成功的PELD依靠安全地到达靶点和看清突出的椎间盘碎片。在4区的突出物，存在天然的骨性障碍物，比如上关节突(图42-20)，遮挡住突出的椎间盘。椎间孔成形术通过刨削上关节突的腹侧部分，可以定位和接近这些困难的椎间盘。在透视引导下，使用环锯或利用内镜钻，完成椎间孔成形术。 图42-19 椎间孔外突出。手术路径陡并且靠近椎弓根中线
图42-20 椎间孔成形术和椎弓根斜切术。A.要把工作套管(虚线的红圈)放到合适位置，能够看到4区的突出物，上关节突可能是一个障碍物。B.进行椎间孔成形后，可以看到并移除突出物。C和D.有时需要做椎弓根斜切术，除椎弓根的上内侧壁，看到突出的髓核。E.镜下的磨钻 《脊柱外科解剖与手术技巧》 17年出版 主译 殷国勇 朱泽章 许斌 本书作者按脊柱节段和特殊类别疾病将全书分为十部分73章，详细介绍了颅椎交界区和上颈椎、下颈椎、颈胸段和胸椎、胸腰段和腰椎、腰骶骨盆交界区等部位的解剖、手术入路、生物力学，以及各节段脊柱疾病和脊柱畸形、脊柱肿瘤和血管病变、炎症性疾病、脊柱感染等的手术治疗的适应证、禁忌证、手术技术、手术技巧、并发症、术后护理等，并且在每部分均做了精辟总结。
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