【原】诊脉VS血压计 高血压应该怎么诊断

     中西医结合谈高血压诊脉心得

医家妙术，史家眼光，会通中西，启迪智慧

高血压有简便经济的西医诊断手段，即血压计。但是，测量血压总是不如诊脉更简便。况且，脉诊是中医四诊之一，多数中西医结合大夫看病时，诊脉也必不可少，而门诊病人不一定个个测血压。所以，如果脉诊有助于诊断或排除高血压，就会大大减少高血压漏诊的可能性，也是对脉诊的发扬和提高。

出于上述考虑，笔者多年来在临床实践中潜心探求脉诊对高血压的诊断意义，而且略有心得。下面简单谈一下个人的经验和见解。

1.典型的高血压脉象

单从西医理论知识出发，多数人会推断高血压患者的脉象应该是洪大有力的，至少应该有力，实际上并非如此。只能说部分患者呈现有力的脉象而且多数不洪大。

据笔者的经验，典型高血压脉象表现为两个极端。

第一种极端表现是：脉象“洪大弦急”或“洪大弦硬”。

先说一下上述两种脉象用词上有无不妥，主要是“急”和“硬”两个字的用法和含义。这两个字都不是很标准。但是古今名医都有人这样用。“急”是“紧”的意思，“紧”是当代28脉之一，故“急”改为“紧”可能更好。“硬”有两种含义。一种是常人说的不柔软，弹性又不好。另一种是很有力的意思。“紧”强调弦，“硬”也有“弦”的意思，但更强调不柔软。实际诊脉中，很难区分“紧”和“硬”。

其次需说明的是，这种极端脉象是复合脉，虽然很典型——指下易了，却不能用一种单纯脉象来描述或代替——心中难明。笔者认为，这种脉象最好如上表述，因为它符合传统脉诊术语规范，也符合中医措词习惯，而且比较容易掌握。

再说一下上述脉象的辨证意义。

洪大之脉，必然轻取应指，故属于浮脉，洪大只是从另一个角度形容。在传统脉诊中，脉大可虚可实，虚者为多。洪大之脉则属实无疑。今教材谓洪脉主气分热盛，大约从伤寒白虎汤证来。其实，并非只有外感可见洪脉。弦脉主肝胆病、痰饮等。故见上述脉象即可断为肝胆气实。又，内伤见此种脉象，必非寒证，极可能有郁火。所谓气郁或气实化火也。实际上，见此脉的患者，大多面红、神躁，舌红苔黄，自觉内热，大便干燥等。故此类患者除肝胆气实外，多有郁火上蒸。于是中医治则即可确定。

第二种极端表现是：脉象“沉细弦硬”或“沉细弦紧”，大体上相当于伏脉或牢脉，用上述四个字或四种脉象限定比较好。这样至少便于掌握。

这里不必再讨论用词。此种极端脉象就是：轻取不见，重取有力，弦细而长。更有甚者，脉可附骨，需要用力重取，而且越重取越有力。故诊脉时必须重取，否则就会漏掉高血压而根据脉沉细断为严重气血虚弱或里寒证等。

有无中间状态的比较典型高血压脉象呢？自然有的。即弦硬或弦紧有力之脉，也有的不见弦象，更不见弦硬，而见滑而有力。

至此，需要特别提请读者注意的是：凡见上述脉象，特别是前两种脉象，即可断为高血压。见第一种脉象者，血压多很高，脉压差多较大。见第二种脉象者，血压也大多很高而且舒张压相当高。换言之，浮取弦而有力，多收缩压特高；沉取弦而有力，多舒张压特高。如果经验较多，由脉搏的力度可以得出比较准确的血压数值。当然，高血压表现为脉象沉细的患者例外，此类患者大多病程比较长，状况也比较差。见中间状态脉象者，反而大多血压不很高。到底血压多么高，还是以血压计为准。

于是，见上述脉象一定要测血压，因为脉象给了我们明确的提示。

2．典型高血压脉象的现代认识

为什么高血压出现上述脉象呢？

比较容易解释的是脉象异常有力。显然这是由于寸口处桡动脉内血液对动脉壁压力高于常态。

关于两种极端脉象的弦紧和弦硬原因，一方面是血液对血管壁压力更大之故，另一方面很可能是由于桡动脉有异常痉挛，或是因为桡动脉硬化。

至于同是高血压，有的脉象洪大，有的脉象沉细，可初步解释如下。

脉象洪大者，必然主动脉口径大于常人，而且直到寸口桡动脉，其口径还是大于常人，至少比脉象沉细者明显大。患者必然是阳性体质，病前一向身强力壮，精力充沛。他的心脏应该较大，收缩力很强，虽然血压高，长时期内血液循环仍然比较好。这种人如果发生脑意外，应该多见脑出血。脉象沉细者，则与上述体质相反。

3．六脉皆无的高血压

笔者的经验中，高血压而六脉皆无者只有三次，但其理论意义不可忽视。简单说来，这也是体质使然。此种患者的体质应该是脉象沉细患者体质的进一步发展，因此不仅摸不到他的桡动脉搏动（即脉搏），其他较小的表浅动脉也往往摸不到搏动。

顺便提及，锁骨下动脉狭窄较重的患者必然六脉皆无，但此种患者必然同时见上肢没有血压，故与笔者所说的高血压而六脉皆无根本不同。

4．六脉平和的高血压

脉象完全正常而血压高者，也不是很少见。如果能设法测出循环系统、特别是体内各处动脉的压力，此种患者动脉压变化，自然远离常态。但是，桡动脉的压力，很可能接近正常。这大概是为什么指动脉压（早已有这种自动测量仪器上市）有时不能代表肱动脉压。其中原因应该是：血压在大动脉中递减的程度也有明显的个体差异。

5．枪击脉（或称冲击脉）和高血压

这种脉象原是西医术语，传统中医脉象用语中，似乎没有和它完全或基本对应的。此种脉象大多也提示高血压，但主要是脉压差很大，且收缩压高而舒张压可以在正常范围，甚至偏低。常见于动脉硬化的高龄人。多数患者很瘦。

综上所述，可以得出两个初步结论。

一是切脉与测血压所得信息的性质和意义有相通之处，但也有很不相同之处，二者不可互相代替，但可以互相补充。二者之间的异同，提示我们进一步认识血压和脉象，即有必要进一步研究。

二是重视脉诊对高血压的诊断价值。简单说来，切脉可以断定患者有高血压，但不能排除高血压。

最后，由于目前高血压十分常见而且危害极大，一定要在重视脉诊诊断高血压的同时重视测血压。

要珍视血压计这个很简便经济的工具。希望一切临床大夫在重视脉诊的同时重视血压计。测血压也几乎是举手之劳的事，万勿轻视。脉诊经验不足者，更要重视它。除了血压计之外，一切高新尖、花钱多的检查化验手段都不能诊断或排除高血压，只有完全不花钱又最传统的脉诊足以诊断某些高血压，尽管它不能排除高血压而且不能给出血压的具体数值。

赵洪钧先生简介

赵洪钧，河北省威县人，1945年生，1969年毕业于原第七军医大学，后长期在原籍作临床工作。1978年考取中国中医研究院首届中西医结合研究生，专攻东西方比较医学史，师从马堪温研究员。1981年毕业，毕业论文《近代中西医论争史》。毕业后，在河北中医学院任教。1996年辞去教职，辞职前为该院副教授。辞职后未在任何单位供职。

自1990年左右开始，研究方向侧重中医和中西医结合基础理论。

1990年10月应特邀出席东京第6次国际东洋医学会，作“近代中医在中国”报告。

1998~2000年在英国行医1年半。

2000年之后主要在故乡行医。

2006年12月至2007年1月，应邀在南京中医药大学、安徽中医学院和深圳市中医院等地讲学。

     个人博客：赵洪钧医学传心堂。