循环系统疾病第一节 小儿循环系统生理特点 一、胎儿血循环及出生后的改变 （一）胎儿正常血液循环特点 胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。几乎无肺循环；胎儿时期肝血的含氧量最高，心、脑、上肢次之。 （二）生后血液循环的改变 卵圆孔生后5～7个月解剖上关闭。动脉导管解剖上关闭时间80%在生后3个月内，95%在生后1年内，若1岁后仍未闭，即认为畸形存在。 二、小儿心脏、血管、心率、血压的特点 （一）心脏 心脏的位置小于2岁时为横位，心脏逐渐转为斜位。心室的增长。胎儿期因右心室负荷大，故出生新生儿右室壁较厚，4～5mm，几乎与左心室相等。出生后左心室负荷增加，左心室迅速发育，至6 岁时室壁的厚度达10mm（约新生儿时的2 倍），而此时右心室壁的厚度不及6mm，15 岁时左心室壁的厚度增至出生时的2.5倍。 （二）血管 小儿动脉相对比成人粗。动、静脉内径之比在新生儿为1：1，10岁以前肺动脉较粗，直径较主动脉宽，到青春 期主动脉直径超过肺动脉。婴儿期肺、肾、肠及皮肤的毛细血管粗大。 （三）心率 新生儿每分钟120～140 次，1岁以内每分钟110～130 次，2～3岁每分钟100～120次，4～7 岁每分钟80～100次，8～14 岁每分钟70～90 次。 （四）血压 动脉血压：推算公式；收缩压=（年龄×2） 80mmHg，舒张压=收缩压的2/3。 静脉血压：学龄前儿童静脉压为40mmH2O左右，学龄儿童约为60mmH2O。
第二节 先天性心脏病概论一、分类 （一）左向右分流型（潜在青紫型） 常见有房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭。 （二）右向左分流型（青紫型） 常见的有法洛四联症，完全性大血管错位等。 （三）无分流型 常见有肺动脉狭窄、主动脉缩窄和右位心等 左向右分流型特点： 1.一般情况下无青紫，当哭闹、患肺炎时，右心压力高于左心，即可出现暂时性青紫。 2.心前区有粗糙的收缩期杂音，于胸骨左缘最响。 3.肺循环血量增多，易患肺炎，X线检查见肺门血管影增粗。 4.体循环供血不足，影响小儿生长发育。 二、特殊检查法 1.X线检查 2.心电图 3.超声心动图 M 型超声心动图；二维超声心动图心脏扇形切面显像：三维超声心动图：多谱勒彩色血流显像。 4.心导管检查 临床常用右心导管检查。可了解心腔及大血管不同部位的血氧含量，压力变化，明确有无分流及分流的部位。 左心导管则由股动脉或肱动脉插入。 5.心血管造影 造影术分静脉、选择性及逆行三种方法，最常用为选择性造影。 6.放射性核素心血管造影 7.磁共振成像 8.计算机断层扫描 电子束计算机断层扫描（BECT）和螺旋型CT已应用于心血管领域。对大血管及其分支的病变、瓣膜病、心 肌病、心包病有较高的诊断价值。 第三节 房间隔缺损一、血流动力学 根据解剖部位的不同有卵圆孔未闭，第一孔（称原发孔）和第二孔（称继发孔）未闭，临床上以第二孔未闭型最常见。左心房压力超过右心房时，分流为左向右，右心房、右心室舒张期负荷过重，肺循环血量增多，而左心室、主 动脉及体循环血量则减少。肺动脉压力增高，少数病人晚期出现梗阻性肺动脉高压，当右心房的压力超过左心房时， 血自右向左分流出现持续青紫（即艾森曼格综合征）。原发孔缺损伴二尖瓣关闭不全时，左心室亦增大。 二、临床表现和并发症 房间隔缺损轻者可无全身症状，仅在体格检查时发现胸骨左缘第2～3肋间有收缩期杂音。大型缺损者因体循环 血量减少而影响生长发育，患儿体格瘦小、乏力、多汗和活动后气促。当剧哭、肺炎或心力衰竭时可出现暂时性青紫。 体检可见心前区隆起，心尖搏动弥散，心浊音界扩大，大多数病例于胸骨左缘第2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，呈喷射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道（肺动脉瓣）相对狭窄所致。肺动脉瓣区第二音亢进并固定分裂。左向右分流量较大时，可在胸骨左缘下方听到舒张期杂音（系三尖瓣相对狭窄所致）。 原发孔缺损伴二尖瓣裂者，心前区有二尖瓣关闭不会的吹风样杂音。 三、诊断 1.根据病史、体检。 2.X线检查 心脏外形增大，右房、右室大为主，肺血多，肺动脉段突出，主动脉影缩小。 3.心电图检查 典型表现为电轴右偏和不完全右束支传导阻滞，部分病人右心房右心室肥大。原发孔未闭者，常有 电轴左偏及左室肥大。 4.超声心动图 右心房增大，右心室流出道增宽，室间隔与左心室后壁呈矛盾运动。主动脉内径缩小。扇形四腔心 切面可显示房间隔缺损大小及位置。多普勒彩色血流显像可见分流的部位、方向及估测分流量大小。 5.心导管检查 右心导管可发现右心房血氧含量高于上下腔静脉。导管可通过缺损进入左心房。 四、治疗原则 1.内科治疗 主要是并发症的处理，如：肺炎、心力衰竭等。 2.外科治疗 宜在学龄前作选择性手术修补。 3.介入性治疗 经导管放置扣式双盘堵塞装置（蘑菇伞、蚌状伞）关闭房缺。 第四节 室间隔缺损一、血流动力学 先天性心脏病最常见的类型。可分为膜部、肌部和干下型三类。室间隔肌部缺损及膜部缺损，有可能自然闭合。 干下型缺损很少自然闭合。 由于左室压力高于右室，故血液自左心室向右心室分流，一般不出现青紫。分流增加了肺循环、左心房和左心室的工作。 根据室间隔缺损的大小，分3 组： （1）小型缺损 缺损小于0.5cm，分流量小，可无症状，缺损可能自行闭合，即所谓的Roger 病。 （2）中型缺损 缺损内径在0.5～1.5cm，分流量较大，肺循环血量可达体循环的1.5～3.0倍以上，导致左心房、 左心室增大。 （3）大型缺损 缺损大于1.5cm，分流量很大，右心室、肺动脉、左心房、左心室均扩大，而体循环量减少；产 生动力型肺动脉高压，严重者出现梗阻性肺动脉高压，当肺循环压力超过肺动脉高压，即右心室压力高于左心室时， 导致双向分流，乃至右向左分流（即艾森曼格综合征）。 二、临床表现和并发症 小型缺损可无明显症状，生长发育不受影响，仅体检时发现胸骨左缘第3～4 肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音， 肺动脉第二音稍增强。 大型缺损出现体循环供血不足的表现，如生长发育落后、呼吸急促，多汗，吃奶费劲常要间歇等，反复肺炎甚至 心力衰竭。体检；心前区隆起，心界增大，心尖搏动弥散，胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅲ～Ⅴ级粗糙的全收缩期杂 音，传导广泛，杂音最响部位可触及震颤。肺血流量大于体循环一倍以上时，在心尖区听到舒张期杂音（系二尖瓣相 对狭窄所致），肺动脉第二音亢进。明显肺动脉高压者，出现青紫。 并发症 支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿及感染性心内膜炎。 三、诊断 1.根据病史、体检资料 2.X线检查： 小型缺损可表现肺血多，左心室大；中大型缺损心外形中度以上增大，肺动脉段突出明显，肺血管影 增粗、搏动强烈，可有肺门“舞蹈”。左右心室增大，主动脉结影缩小。 3.心电图： 小型缺损轻度左心室大；缺损大者左、右心室肥大，心衰者多伴心肌劳损改变。 4.超声心动图 左心房及左心室内径增宽，左心室内径也可增宽，主动脉内径缩小。缺损大者，扇形连续扫描可直 接探到缺损的大小。多普勒彩色血流显像可见分流的部位、方向、估测分流量大小及缺损的位置。 5.心导管检查 右心导管可发现右心室血氧含量高于上下腔静脉及右心房。右心室及肺动脉有不同程度压力增高。 导管从右心室可通过缺损进入左心室上行至主动脉。晚期发生右向左分流时，动脉血氧饱和度降低，肺动脉阻力显著 增高。 四、治疗原则 1.内科治疗 主要是并发症的处理，如肺炎、心力衰竭及感染性心内膜炎等。 2.外科治疗： ①缺损小者，不一定需手术治疗。 ②中型缺损临床上有症状者，宜于学龄前在体外循环心内直视下作修补手术。 ③大型缺损 缺损大症状重者可于婴幼儿期手术。6 个月以内发生难以控制的充血性心力衰竭，包括反复罹患肺 炎和生长缓慢者，应予手术治疗；6月至2岁的婴儿，虽能控制心力衰竭，但肺动脉压力持续增高、大于体循环动脉 压的1/2；2岁以后肺循环量与体循环量之比＞2:1，亦应及时手术修补缺损。
第五节 动脉导管未闭一、血流动力学 肺动脉接受右心室及主动脉分流来的两处血，故肺动脉血流增加，至肺脏、左心房及左心室的血流增加，左心室舒张期负荷过重，左心房、左心室扩大。由于主动脉血流入了肺动脉，使周围动脉舒张压下降而至脉压增宽。肺小动 脉长期接受大量主动脉分流来的血，造成肺动脉压力增高，当肺动脉的压力超过主动脉时，产生了右向左分流，临床 出现差异性青紫（上半身不紫而下半身紫）。 二、临床表现和并发症 轻者临床无症状，仅体检时发现杂音。分流量较大者，可出现消瘦、气急、咳嗽、乏力、多汗等，偶有声音嘶哑扩大肺动脉压迫喉返神经）。体检于胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，杂音向左锁骨下、颈部 和背部传导，最响处可扪及震颤，以收缩期明显，肺动脉瓣区第二音增强。分流量大者，左心室增大，可产生相对性 二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音。可出现周围血管征，如毛细血管搏动，水冲脉及股动脉枪击音等；有显著肺动脉高 压者，出现差异性青紫。动脉导管未闭常并发；支气管肺炎、感染性心内膜炎、心力衰竭。 三、诊断 1.根据病史、体检。 2.X线检查 心影正常或左心房、左心室增大，肺动脉段突出，肺野充血，肺门血管影增粗，搏动增强，可有肺门 “舞蹈”。有肺动脉高压时，右心室亦增大。主动脉弓增大。
3.心电图： 分流量大者有左心室肥大或左右心室肥大的改变，部分有左心房肥大。心衰者，多伴心肌劳损改变。 4.超声心动图 左心房和左心室内径增宽、主动脉内径增宽，左心房内径/主动脉根部内径大于1.2。多普勒彩色血 流显像可见分流的部位、方向、估测分流量大小及缺损的位置。扇形切面显示导管的位置及粗细。 5.心导管检查 右心导管可发现肺动脉血氧含量高于右心室。右心室及肺动脉压力正常或不同程度的升高。部分患 者导管从未闭的动脉导管由肺动脉进入降主动脉。 四、治疗原则 1.内科治疗 主要是并发症的处理，如肺炎、心力衰竭及感染性心内膜炎等。新生儿动脉导管未闭，可试用消炎痛 治疗。 2.外科治疗 宜在学龄前选择手术结扎或切断导管即可治愈。如分流量大症状重者可于任何年龄手术。 3.介入性治疗 经导管送入微型弹簧伞或蘑菇伞堵住动脉导管。 第六节 法洛四联症一、血流动力学 法洛四联症是存活婴儿中最常见的青紫型先天性心脏病，由以下4 种畸形组成： 1.肺动脉狭窄； 2.室间隔缺损； 3.主动脉骑跨； 4.右心室肥大。 以上4种畸形中以肺动脉狭窄最重要，是决定患儿病理生理改变及临床严重程度的主要因素。由于肺动脉狭窄， 血液进入肺脏受阻，引起右心室代偿性肥厚。肺动脉狭窄轻者，右心室压力仍低于左心室，故左向右分流；肺动脉狭窄严重者右心室压力与左心室相似，此时右心室血液大部分进入骑跨的主动脉（右向左分流），因而出现青紫。 二、临床表现和并发症 1.青紫 其轻重和出现早晚与肺动脉狭窄程度有关，哭闹与活动后加重。 2.蹲踞 下蹲时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，下肢动脉受压，体循环阻力增加，使右向左分流减少，使缺氧症状暂时性缓解。 3.阵发性的呼吸困难或晕厥 婴幼儿期常在吃奶或剧哭时出现阵发性的呼吸困难，严重者出现晕厥或抽搐（系在 肺动脉漏斗部狭窄的基础上，突然发生该处肌部痉挛，引起一时性肺动脉梗阻，使缺氧加重所致），年长儿可诉头痛， 头昏。 4.杵状指（趾） 活动耐力下降。 体检 心前区隆起，胸骨左缘第2～4肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级喷射性收缩期杂音，一般以第3肋间最响，其响度决定 于肺动脉狭窄程度，漏斗部痉挛时，杂音可暂时消失。肺动脉第二音减弱（亢进提示肺动脉高压）。 并发症 为脑血栓（系红细胞增多，血粘稠度增高，血流滞缓所致）、脑脓肿（细菌性血栓）及感染性心内膜炎。 三、诊断 1.根据病史、体检。 2.X线检查 心影正常或稍大，心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，构成“靴形”心影，肺门血管影减少，肺野清晰。 3.心电图 电轴右偏，右心室肥大，狭窄严重者伴心肌劳损，亦可见右心房肥大。 4.超声心动图 主动脉骑跨在室间隔之上，主动脉内径增宽，并见主动脉口下的高位室缺，右心室漏斗部狭窄（流 出道）。左心室内径较小。多普勒彩色血流显像可见右心室直接将血液注入骑跨的主动脉。 5.心导管检查 右心导管进入右心室后，易从高位的室缺进入骑跨的主动脉，亦可进入左心室，但很难进入肺动 脉。 6.心血管造影 对手术矫治有很大的帮助。 四、治疗原则： 1.内科治疗： ①阵发性呼吸困难缺氧时，轻者取胸膝位即可缓解，重者可予普萘洛尔（心得安）静脉注射。必要时皮下注射 吗啡。吸氧，用5%碳酸氢钠1.5～5.0ml/kg纠正酸中毒。如经常发生阵发性呼吸困难，则用心得安口服预防； ②预防脱水，以免发生脑血栓、脑脓肿；治疗感染性心内膜炎等。 2.外科治疗： 宜在2～3 岁以上手术。
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