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【病因病理】 前列腺癌病因不明，可能与遗传、食物、环境、性激素等有关，其中以类固醇激素的关系最密切，降低体内雄激素的水平可抑制部分前列腺癌。 前列腺癌95％为腺癌，常从前列腺的外周带发生。前列腺癌可经局部、淋巴结和血行扩散，血行转移以脊柱、骨盆最为多见。 前列腺癌Jewett-Whitmore-Prout(ABCD)分期为：A期：前列腺良性肥大标本病理检查发现潜伏癌或偶发癌。B期：临床已发现肿瘤结节，但限于前列腺内。C期：癌结节已穿破前列腺包膜，可侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈和尿道。D期：癌已有转移，局部淋巴结或远处转移灶。FNM分期为：T1：临床上无可触及肿块，而于前列腺手术或活检时，病理检查发现肿瘤组织。T2：前列腺指肛检查可触及肿块，瘤组织限于前列腺被膜内。T3：肿瘤延伸超过前列腺被膜，可侵及精囊。T4：除精囊外，肿瘤还侵犯其他周围结构，包括膀胱颈、直肠或肛提肌。N0：无局部淋巴结转移。N1：一个局部淋巴结转移，最大径≤2cm。N2：一个或多个局部淋巴结转移，最大径>2cm。N3：一个或多个局部淋巴结转移，最大径>5cm。M0：无远隔性转移。M1：发生远隔性转移，包括远隔性淋巴结转移，骨转移或其他部位转移。 【临床表现】 早期多数无明显临床症状，常在直肠指诊、超声检查、血清PSA测定或前列腺增生手术标本中偶然发现。当肿瘤较大，引起膀胱颈和后尿道梗阻时，可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿等。部分以转移症状就诊，表现为骨痛、脊髓压迫的神经症状、病理骨折等。 【影像学表现】 1．平片 有时在前列腺区可见不规则斑点状钙化影。 2．尿道造影 后尿道受压变窄，移位，正常曲度消失，当肿瘤侵犯尿道时可出现尿道不规则、管壁僵硬。 3．膀胱造影 肿瘤较小时膀胱显示正常，较大的肿瘤可压迫膀胱壁而出现弧形压迹，晚期膀胱壁受侵犯而呈僵直表现，并可有偏侧性压迹。此外，由于膀胱颈梗阻，可见膀胱壁小梁形成而致其边缘不规则。 4．CT 前列腺不规则增大，其内密度不均，可见有大小不等、边缘不甚清晰的略低密度灶。强化后扫描局部呈不均质强化，内可见不规则低密度坏死区。中晚期患者，CT能够显示肿瘤的被膜外侵犯。表现为正常前列腺形态消失，包膜连续性中断，病灶向周围组织突入，致周围脂肪间隙消失。肿瘤侵犯精囊腺，造成精囊不对称、精囊角消失和精囊腺增大。膀胱受累时，膀胱底壁增厚，以致出现突向膀胱内的分叶状肿块。肿瘤侵犯肛提肌时，使其增厚。由于前列腺静脉与脊椎静脉系统相连接，因此常发生骨转移，以骨盆、腰椎、股骨和肋骨多见，表现为成骨型、溶骨型或混合型，以成骨型多见。对于盆腔和腹膜后淋巴结转移，CT检查的准确率在33%～93％，盆腔及前列腺周围的正常淋巴结的直径一般在0.7cm以下，如发现该区域内淋巴结直径大于1.0cm，应高度怀疑淋巴结转移的可能性，CT对于髂内淋巴结群和闭孔淋巴结群检出率最高。 【鉴别诊断与比较影像学】 前列腺癌应与前列腺增生症、前列腺萎缩、前列腺炎、前列腺癌前病变(前列腺上皮内肿瘤和非典型性腺瘤样增生)等鉴别。影像学鉴别困难时，需要靠血清PSA及穿刺活检证实。 X线前列腺造影检查不但具有创伤性，而且对较早的病变也无法提供诊断信息。CT检查不能区别前列腺的区带解剖，对早期癌的诊断价值一般认为是有限的，但C期以上病变向包膜外侵犯时仍有较高的诊断价值，如前列腺精囊间脂肪间隙消失、以及向膀胱底侵犯、精囊角异常、淋巴结转移和骨转移的诊断等。MRI一致认为是较理想检查方法，国内外研究较多，但其缺乏诊断早期前列腺癌的作用，且无法诊断位于中央区、移行区的肿瘤，对于周围区的病变缺乏特异性。MR波谱成像能提供前列腺癌的代谢产物的变化，有利于前列腺癌的诊断和鉴别诊断。 病例学习 图1：CT平扫示前列腺增大呈不规则分叶状，其内密度不均匀（*），向前侵犯膀胱（▲），膀胱壁不规则增厚。 |
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