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赵某，女，78岁。2008年3月25日初诊。 患者于昨晚右下腹疼痛不适，至半夜开始发热，服用“感康”、“正柴胡饮颗粒”，发热缓解，腹痛渐加重。今日请外科医生诊治，暂时不考虑“阑尾炎”。患者笃信中医，要求用中药治疗，下午邀笔者为其诊治。诊见：发热（体温37.8℃），恶风，汗出，乏力，右下腹胀痛，昨日至今未大便，平素即口干喜饮。既往有糖尿病史。舌质暗红，舌苔薄白，脉浮缓。证属外有太阳中风表虚证，内有腑实证。治以解肌祛风、调和营卫、通下腑实为法，方用桂枝汤合小承气汤加减。处方：桂枝12g，生白芍12g，枳实12g，厚朴12g，芒硝（分冲）9g，炙甘草3g，生姜3片，大枣3枚。1剂，水煎两次分服。嘱药液热服，服下后接服热稀粥1小碗，捂被静卧。 患者如法服用第一次后，发热、恶风即解，大便通下一次，内有燥屎数枚。3小时后服第二次，大便又行一次，即安然入睡。次日起床，诸症俱已缓解，无不适。电话中告知停药，观察2日。2日后无不适，继续为其治疗“糖尿病”。 桂枝  按：患者高龄，有“消渴病”（糖尿病），发热、腹痛并见，且精神欠佳，无论从中医或西医角度来看，本病病情都不能算轻，随时都有“变证”出现可能。从辨证的结果来看，似属太阳、阳明合病，属“伤寒病”，属“外感病”。但从起病来看，先有腹痛，后有发热，结合“宿病”（糖尿病），可以认为内有的腑实证似为“内伤”而非“外感”，也就是说，本病先有内伤，后有外感，属内伤基础上的外感，与“太阳阳明”是不同的。明确这一点的意义在于，治疗上可以径直采用表里同治法，而不需要过多地考虑“邪陷”的问题。还有，即使没有典型的阳明病的舌象和脉象，单凭腹痛、不大便，都可以按腑实证去治疗。 “然从来古方后世折衷家，每有对于古方活用上往往有不彻底之短。”（《皇汉医学》）  关于用方，患者有比较典型的桂枝汤证，故取用桂枝汤方以及桂枝汤方的服用法。腑实，合用小承气汤。因为没有小承气汤证的典型表现，故舍用清热通便的大黄，而取用润肠通便的芒硝。因腹痛且胀，故用枳实、厚朴下气除胀。本方也可以理解为桂枝汤加枳实、厚朴除胀，加芒硝通便。《伤寒论》中有桂枝加大黄汤而没有桂枝加芒硝汤，但“少阳篇”中有柴胡加芒硝汤。既然小柴胡汤可以加芒硝，那么桂枝汤加芒硝也当在情理之中。 芍药 考虑到患者高龄体弱，次日停药，乃“候其气之来复”，静观其变。既不祛邪，也不扶正，只以糜粥自养，这是《内经》中的临证理念，不可忽视。 《伤寒论》317条通脉四逆汤方后注说：“病皆与方相应者，乃服之。”意为在使用通脉四逆汤时，要随证加减，如“面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两……”方与证合，才能取得佳效。临证使用前人方剂，包括经方，机圆活法，随证加减，为取效所必需。 本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》 尊重版权，转载请注明出处。  作者：高建忠 编辑：釋慧祥 |
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