《伤寒论》理论体系及组方规律探讨

安徽省郎溪县中医院   温兴韬  242100    《伤寒论》被后世推崇到无以复加的程度。其临床疗效毋庸置疑，其方剂及药物总数与《外台秘要》、《千金方》等相比简直微不足道 ，但其临床疗效何以如此神奇？医圣在序言中掷地有声的写道：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，则思过半也。” 所谓“见病思源”，即医圣通过寻常可见的脉证表现，破译了万千复杂疾病的内在规律。其简明的方证蕴含极为实用而高效的诊疗法则。把高深莫测纷繁复杂的中医理论简单化、具体化、规范化、实用化，开创了一个“至平至易、人人可入”的中医临床诊疗体系。 孔子曰“吾道一以贯之”，《伤寒论》之所以如此神奇就在于它有一个一以贯之的内核。它不是普通意义的方书，除具有自身完整独特的理论体系即以六病为纲方证为目的特点外，就是其自身独特的组方规律。 然而后世医家大多对此缺乏足够的认识，或随文演义或以经解经，难窥真谛。从现有的资料来看，除王叔和首先整理了《伤寒论》外，唐孙思邈收集整理了《伤寒论》，但他坦言：“至于仲景特有神功，寻思旨趣，莫测其至。”说白了就是没有读懂。其后成无己首开全面引用《内径》相关理论理论来注解《伤寒论》，后世医家大多难以摆脱其窠臼，未能对经方理论体系有更深刻清晰的认识。仅宋许叔微、清柯芩、陈修园、及晚近的曹颖甫、范中林、胡希恕、武简侯、马堪温、黄煌、李心机等对经方理论体系有更准确清晰深刻的认识。 探讨其理论体系 、剖析其组方规律，对于正确认识经方、学习经方、运用经方、拓展经方有着特别重要的意义。 1.六病为纲 统括万病    医圣以悲天悯人的情怀，并以其天才的智慧在继承前人经验的基础上，从万千复杂的疾病中破译出疾病的基本分类及脉证规律，并创立了与之相对应的特效方药。如同中国古代建筑，是由以梁柱为宏观结构与以卯榫为微观结构协同组成的，不仅具有独特的力学结构，且坚固耐用并兼有良好的审美价值。 《伤寒论》 正是由以六病为宏观结构与以方证为微观结构协同组成的独特体系。即按照六病为纲、方证为目的系统，精确论述了疾病基本的脉证规律和对应的方药，构筑了一相对完备而高效的中医临床诊疗体系 ，这是经方自身独特的理论体系。 不难看出，经方之六病与《内经热论》篇之三阴三阳有高度的相关性，但却比之更精确更系统。六病是医圣对万千复杂疾病的宏观分类，六病各有其独特的内涵，但其间又有非常复杂的联系。   方证统领在六病之下，全书是以六病为纲领而以方证为眼目。如临床见到脉浮、头项强痛而恶寒，即可判断为太阳病。若兼脉浮缓、恶风、汗出即桂枝汤证；若兼脉浮紧、无汗等即麻黄汤证。可以说简单明了，至平至易。 该体系兼具极强的原则性与极大的灵活性，即所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之。” 不仅仅是针对某一类具体的疾病而是可以针对所有疾病，在临床上适用于内外妇儿各科疾病，可以说是中医治疗学的总论。其方剂有着很强的系统性、逻辑性、规律性、普适性、高效性、灵活性、简易性。 然而目前中医高校的《伤寒论讲义》往往改变了原有的排序，破坏了原书的结构与规律，反令初学者难窥原貌。如北京的天坛是古代建筑的典范之作，试想若将之拆散，将砖瓦木料各自堆放，游客还能窥探其结构与雄姿吗？还能感受到他的艺术价值吗？  经方家范中林言：“疾病纵然千奇百怪，人之形脏又厚薄虚实不一，但归根到底，仍不离三阴三阳之传经变化规律。诚然，若临床掌握这一根本，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。常见病如此，罕见之怪证焉能例外。”范先生对经方六病的认识非常深刻，反复研读其医案便会对六病有更清晰的认识。 学习经方若对六病缺乏深刻的认识，那只能得其一鳞半爪，难入上乘境界。后世有：“六经通，百病通。”“仲景之六经，百病不出其范围”等。所有真正系统掌握经方的人即可以当全科医生，足以应对常见病、疑难危重病的治疗。 《金匮要略》虽是以杂病为纲，论述杂病的治疗，但其间六病的身影随处可见。如痉湿暍病脉证治第二篇，首条：太阳病，发热无汗，名曰刚痉等。 不难理解六病乃医圣认知疾病的最基本方法。  2.类方有序 规律可循 《伤寒论》的方剂具有很强的规律性、系统性、连贯性，如同武术上的组合拳，并非孤立的一招一式。经方的脉证与方药之间存在着高度的有序性和规律性。医圣通过类方反复演示方证药证之间的动态对应关系。而汉唐及后世的其他方书，其方药的系统性、规律性明显不如经方。《皇汉医学》绪言：“后世方其间能统一连络者颇少”。   只有《辅行诀脏腑法要》初具雏形，但其未脱离五行及脏腑辩证的思路 ，虽有部分方剂与《伤寒论》相同或相似。该书以五脏为纲，亦构筑了一相对独立的辩证体系，其方剂也有比较明确的方证。但其总体的学术与临床价值与《伤寒论》无法相比。 大论第12条，详述了桂枝汤的基本脉证，在其后的条文中随着脉证的细微变化，方药亦随之加减，形成动态的对应关系。其他如麻黄汤、小柴胡汤等同样如此。同时类方之间亦有非常密切的联系，如桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，柴胡桂枝汤等。至于半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，三者之间的方药组成及脉证极为相似，其细微的差别很难用后世病机来区分。 从类方入手可以系统认识方证、药证之间的动态演变规律，进而掌握经方临证规律与技巧。清著名经方家徐灵胎的《伤寒论类方》及当代经方大家黄煌教授的《中医十大类方》等书是系统研究类方的典范，是正确学习经方掌握经方的最佳指南。 3.结构严密 浑然一体 《伤寒论》通篇是一结构严密的有机整体，其方剂更具有明显的结构学特点，方剂的药物组成较少而结构却井然有序。汉字的组成结构很微妙，是由一系列的字根组合而成。字根是汉字最重要的构架，汉字的独特构架所蕴含的各种不同意象正是反证汉字视觉效应的独特魅力所在。 经方的独特性亦在于它有独特的构架。经方如其说是由药组成不如说是由方根组成，方根乃经方的基本构架。如桂枝甘草、芍药甘草等方根如同建筑上的卯榫，每个卯榫均有其自身独特的结构与功能，不同的卯榫间的协同作用就更大了。很多方根是可以独立运用的小方，有其相应的适应证。方根进一步组合与塑造便孳生具有新的复杂结构与功能特点的众多新方，故经方与汉字一样具有简易性与繁难性、贯一性与孳多性两极共生的奇特现象。如桂枝汤药仅五味，却有好几个方根组成，但它又作为一个方根进一步组合成更多的新方，如柴胡桂枝汤、桂枝麻黄各半汤等。桂枝汤包含桂枝甘草汤、芍药甘草汤，其中的桂枝芍药、姜枣草虽没有特定方名，却是作为方根广泛使用。如大青龙汤即包含麻黄汤、麻杏石甘汤等方根，这样更便于理解该方的方证。从方根入手是认识经方的重要方法。 4.脉证合参 方证的对 《伤寒论》的脉法与后世脉法不尽相同 ，其脉法大多统言浮沉迟数，很少分三部九候，更极少涉及五行藏相，而且脉证相互合参，极少单凭脉定方。 仲景的症状学具有自身的显著特点，对疾病的切入点迥异于历代其他方书 。仲景将这些看似很常见的症状通过组合便形成具有独特病理价值的证，  并与特定的方药相对应，形成了近似几何学上的公理定理，由此进行推导演化形成一相对完备而复杂的方证体系。  如发热、恶寒、体痛、口渴、心悸、小便不利、脉浮弱、脉紧等本身并无特异性， 但几个相应症状的组合往往便成为具有特定内涵的证并有特定的方药与之相对应。如脉浮弱、汗出、恶风，桂枝汤主之; 呕而发热者小柴胡汤主之;脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之；其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之；厥而心下悸者，茯苓甘草汤主之等。 这种具有特定病理价值并可以与特定的方药相对应的脉证组合即方证。熟练掌握基本的方证是提高临床疗效的基本保证。 仲景极少就单一症状确定方药，因为单一症状具有不确定性，缺乏特异性。仲景所确定的方证与方药之间有很强的对应关系，容不得丝毫的含糊，运用于临床即会收到良好的疗效。离开了相应的方证，很难说某方能治什么或不能治什么。历代经方大家的一些奇案，无不是对经方方证的准确把握。  《伤寒论》极少有脾虚、肾虚等病理术语，虽罕言病理，但并非没有病理，其看似简略的脉证蕴含独特的病理。学习经方就是要从这些方证中领略其病理，否则难以真正理解经方运用经方。故曹颖甫言：“不明病理者不可与论伤寒”。 某些方证若非通过特殊的案例是很难理解的，如28条桂枝去桂加茯苓白术汤及174条去桂加白术汤。本人曾治一八旬老翁，因咳喘难以平卧以心衰住院治疗半月不效来诊，四诊时发现其有心下满痛伴小便不利，即投以桂枝去桂加茯苓白术汤而取效。一七旬老妇，腰疼难以俯仰转侧，初据其有心悸、恶风、口苦等症用柴胡桂枝汤加味不效，后因本人出差，嘱其住院治疗，一周后回来见其疼痛依然。在诊查时发现其有大便硬小便自利。当即想到174条，遂用去桂加白术汤，并迅速获效。两者皆去桂加术，为何前者小便不利，而后者小便自利？实在是微妙难言！   经方家姜佐景言：“惟能识证者方能治病”，其所言的证即是仲景所描述的特定方证。仲景方证没有丝毫臆测的成分，完全是看得见摸得着，实实在在具体的脉证。仲景的方证既是相对独立的又是相互联系的，方证由简单到复杂，呈现动态的演化过程，层层深入，构筑了一相对完备的方证体系。 特别是经方诊疗疾病的切入点即脉证取舍与时方有很大的区别。如《伤寒论》221条：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则燥，心愦愦，反谵语。若加烧针，必怵惕烦躁，不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豉汤主之。”单凭脉浮而紧，则似麻黄汤证；见腹满而喘，发热汗出，不恶寒，则极似承气汤证。然仲景并未面面俱到而选是用了对时方来说微不足道的栀子豉汤。至于219条三阳合病，仲景独用白虎汤主之，则更显经方之奥义。 再如《范中林六经辨证医案选》载：治宋女,左侧颈部发现包块两月，诊断为“甲状腺左叶囊肿”，因惧怕手术而求诊。证见：神疲乏力，入夜难寐，手足清冷，恶寒，头昏。舌暗淡，苔淡黄而腻。辨为：瘿病，太少两感，以麻黄附子细辛汤加味，服药十余计包块消失。此案并未拘泥一般瘿瘤多属痰气郁结，或火郁伤阴之常规。非擅用经方者难以领会此中意境。 仲景的方证蕴含独特临床思维 ，其对疾病的着眼点及脉症取舍与时方迥然不同，更能反映出疾病的本质特征，是临床最佳的切入点。学习运用经方在临床上就是要“寻求能反映病机特征的特异性症状或脉象”（李心机语）。如《名医类案》载：陶节庵治一咯血病人，前医用犀角地黄汤服之反剧，陶切其脉浮紧，用麻黄汤一服汗出而愈；及舒驰远治一难产脉浮紧无汗用麻黄汤应声而愈；恩师黄煌教授曾治一女患崩漏多年，观其口渴饮冷，投以白虎汤加味而愈；笔者曾治一乳腺炎，症见红肿热痛伴恶寒、心悸、汗出、脉浮缓，用桂枝汤数剂而愈。在《伤寒论》并没有麻黄汤治疗咯血、难产等条文，只因其具有相应的方证，故而用之必效。 这些通常难为时方家所理解，反复学习纯正经方家的医案，久而久之便会从中领略并掌握医圣独特的临证思维方式。  对于经方来说，六病是纲领，方根是基础，方证是眼目。临证时面对疑难杂病，若能从纷繁复杂的脉证中，快速准确发现核心的方证，常可迎刃而解。 如山西名医门德纯治一顽固性失眠，观其有“叉手自冒心”，投桂枝甘草汤一剂酣睡不醒。本人治一顽固性失眠，观其有“厥而心下悸”，投茯苓甘草汤数剂而愈。 然而方证并非一成不变，方证有其多面性，《伤寒论》中同一方在不同篇章的方证往往不同。后世方剂学习惯于将一些经方的适应症进行归纳，如白虎汤、大承气汤等，提出所谓四大证，反而障碍了对经方的正确认识与运用。 学习经方很重要的一个方面，就是熟谙经方的方证，并通过学习纯正经方家的医案来强化对方证及经方思维的认识与把握。 5．重视表证 表里相兼 后世或认为《伤寒论》是一部论述外感病的专书，其实这种说法似是而非。《伤寒论》论述了常见疾病的基本诊疗原则与技巧，是中医临床治疗学的总论。但其非常重要的特色就是特别重视表证，这与其他的中医方书迥然不同。 其第一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”开宗明义道出了太阳表证的基本脉证，并由此循序渐进，由表入里，详述了表证、里证、表里兼证的种种典型与不典型的脉证及鉴别方法。如56条“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表，当须发汗；若头痛者必衄，宜桂枝汤。”李士才对此条有非常深刻的理解，曾遇一患者谵语狂笑，众议以承气汤下，李观其小便清，遂力排众议用桂枝汤而愈。试想若非精通经方的大家，谁能想到谵语可以用桂枝汤来治疗，但桂枝汤又不可以治疗所有的谵语，所以取效必然是因符合仲景所确定的脉证。 《伤寒论》详细论述表证及表里兼证的脉证特点及治疗。如91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里;后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表宜桂枝汤。”及104条“伤寒十三日，不解，……先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”论中反复提到的外证即是表证，并强调治疗外证的重要性。 清郭诚勳所著的《证治歌诀》一书搜罗广博辞简理周 。其吐血篇有：“先论外因，孰为要领。”衄血篇有：“风寒壅甚，桂麻成法宜遵。”这本书有别于其它的内科方书，非常重视表证，对很多疾病的辨治均强调对表证的关注 ，深得仲景心法。本人临床治疗心脑血管疾病、糖尿病等疑难杂病多有从表证入手而获捷效。 6. 药专力宏 精纯不杂 《伤寒论》共有方剂112首，其方剂大多药味较少，三到五味药的方占大多数。如白虎汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、诸承气汤等。这些方剂虽小，但其临床功效却是不容置疑的，临床若辨证准确，往往能解决大症重症。本人曾用三黄泻心汤治疗蛛网膜下腔出血继发高热及肝硬化大出血等、用麻黄附子细辛汤治疗寒颤高热达40度、用半夏干姜散治疗频发室早、用苓桂术甘汤治疗支气管扩张咯血、心肌病等，皆因具有相应的脉证而疗效卓著。 学习经方当从这些小方入手，真正把握好这些方证，练就准确可靠的下手功夫。然后再根据病情的复杂程度，作相应的加减变化。否则一开始就用大方，堆砌药物，纵然获效，都不知道是怎样获效的。 7. 兼证合方 随证化裁 《伤寒论》中有诸多合方，如柴胡桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等。而方剂的加减更是灵活而丰富，如小柴胡汤的加减非常详尽，根据临床见证随证化裁。12条中的桂枝汤后虽未罗列加减，但在其后的诸多条文中还是详述了加减法则，如桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝去芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝去桂加茯苓白术汤等。本人临床常常根据脉证随证化裁经方，常用的有桂枝陷胸汤、桂枝理中汤、桂枝四逆汤、桂枝肾着汤、桂枝合大柴胡汤等。或将经方与时方合用，如桂枝清震汤、桂枝升陷汤、桂枝四物汤等。 经方处处展现的是活法，根据脉证的动态变化而加减取舍。关键是要充分掌握经方的脉证变化规律，及方药加减变化的法则。 8.组方灵活 法度严谨 《伤寒论》的方剂组成结构更是丰富多彩、精细微妙。或纯寒纯热，如三黄泻心汤、麻黄附子细辛汤、干姜附子汤等；或寒热夹杂，如大黄附子泻心汤、麻黄升麻汤、乌梅丸、半夏泻心汤等；或纯补纯泻，如新加汤、大承气汤等；或补泻同施，如半夏泻心汤等；或表里相兼，如黄连汤、大柴胡汤等；或阴阳相济，如甘草干姜汤、桂枝甘草汤等；或轻灵宣透，如栀子豉汤等；或大剂峻补，如炙甘草汤等；或通阳化湿，如五苓散等；或滋阴利水，如猪苓汤等；或峻剂发散，如麻黄汤、大青龙汤等；或甘温解表，如桂枝汤等；或回阳救逆，如四逆汤等；或清解热厥，如白虎汤等；或温通寒厥，如四逆汤、当归四逆汤等； 很多经方之间呈现类似对偶关系，如麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤、大柴胡汤和小柴胡汤；大青龙汤与小青龙汤。 经方的剂量更是微妙，剂量稍变则方名与方证即变。如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍汤。桂枝二越婢一汤与大青龙汤仅仅相差一味药，而方证则有天壤之别。炙甘草汤之地黄则重用一斤，而《金匮要略》防己地黄汤之地黄则重用二斤。 9 药证精微 自成一体 自《神农本草经》以降，本草专著颇多，但医圣却无相应的本草书籍专论药物功效。诚如岳美中言：“出方剂而不言药性”。 仲景对药物功效的认识亦有其独特性，且精细入微，自成一体，难以用后世的方药理 论来理解。倒是与<神农本草经>有着非常密切的关系.如桂枝，其在时方中并非治疗心悸的主药，而在经方中其突出的功效就是心悸气上冲胸。特别是半夏散及汤治疗喉痹，本人临床用之多验。即便是咽喉充血明显，按时方辨证来说属热证者用之亦然，本经恰恰有桂枝主喉痹等。 “药证是由症状和体征构成的诊断单元，药证是构成方证的基础，方证是放大了的药证”（黄煌语）。历代研究经方的专著颇多，但有关经方药物研究的书很少。目前所知最主要的经方药证专著是清邹澍 的《本经疏证》及黄煌教授的《张仲景五十味药证》 。都是详细阐述经方药证的专书，对于正确认识理解经方药证十分重要。 若对经方药证缺乏足够的认识将难以准确认识经方运用经方。 结语 《伤寒论》是迄今为止最严密、完善、成熟、高效、简易、实用的中医临床诊疗体系，而本文所述仍是很肤浅的，期待经方同仁共同努力，不断提高完善对经方的认识，造福天下苍生，告慰医圣在天之灵.