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莫名脑梗死为哪般，都是卵圆孔未闭-反常性栓塞惹的祸！ 【病史摘要】 27岁女性，主诉“头晕伴左侧肢体无力8小时”。头颅MRI示右侧额颞岛叶，基底节区脑梗死。急诊全脑血管造影示右侧大脑中动脉狭窄伴血栓形成，行Solitaire支架动脉机械取栓术。术后筛查无动脉粥样硬化及房颤证据。经颅多普勒（TCD）发泡试验雨帘状右向左分流（RLS），经食道超声心动图（TEE）示卵圆孔未闭（PFO），1.9 mm。接受封堵治疗，随访1.5年，无脑梗死复发。 52岁男性，主诉“言语不清伴口角流涎，饮水呛咳17天”，距此次发病前1年内曾发生两次脑梗死。头颅MRI示双侧基底节放射冠区，脑室旁，双额颞顶叶多发脑梗死。完善检查，无动脉粥样硬化及房颤，排除小动脉疾病，颅内感染性疾病及肿瘤，免疫系统疾病以及脑血管遗传疾病。TCD发泡试验雨帘状RLS，TEE示PFO，1.2 mm。封堵治疗后随访1年，无脑梗死复发。 【理论回顾】 来源于静脉系统的血栓或化学物质，经异常通路，从右心系统进入左心系统导致体循环栓塞，造成脑、肾、脾或肠管等脏器梗死的一种临床现象，称为反常性栓塞。反常性栓塞发生的必备条件：①存在RLS的异常通路（主要为PFO）；②右心房压力升高并超过左心房(咳嗽，恶心，呕吐，排便，Valsalva动作等)；③静脉系统的栓子(包括血栓、空气栓子、脂肪栓子及瘤栓)和血管活性物质等。 PFO为心房原发隔与继发隔间残存的裂隙样孔道，类似功能性瓣膜，当右房压高于左房压时，左侧薄弱的原发隔被推开，出现RLS，使静脉血栓可以通过该孔道进入左心系统，造成体循环动脉栓塞。 【临床剖析】 PFO为常见的成人先天性心脏病，是一种特殊类型的房间隔交通。正常人群中约1/4患有此病。一般情况下PFO不引起心房间的分流，对心脏血流动力学无影响，无明确的临床症状和体征，极易引起患者及医生的忽视。 近年来，随着对PFO-反常性栓塞研究的不断深入，人们转变了以往对PFO的理解，逐渐认识到原本无关紧要的PFO，也会引起各种各样的临床综合征。如前所述的病例，二者为中青年，均无明确的动脉粥样硬化和房颤的临床证据，却发生了脑梗死，尤其是52岁男性患者一年之内竟然发生了三次。在进行系统全面的筛查后，排除了常见的缺血性卒中病因，考虑有RLS的PFO引起反常性栓塞的可能。最终完善TCD发泡试验及TEE检查后，明确PFO为脑卒中的发病原因。 上述病例提示我们，在确定缺血性卒中的病因方面，须要拓宽诊断思路，除考虑动脉粥样硬化，房颤及感染性心内膜炎等心源性栓塞原因外，还要意识到PFO-反常性栓塞的可能。此外，还要加强对PFO-反常性栓塞相关综合征与心脑血管疾病的认识。对于青年卒中患者，特别是反复发生的高危患者，如果能确定缺血性卒中和PFO相关，应积极进行PFO封堵治疗，预防脑卒中复发。通过上述病例的随访结果来看，封堵PFO可有效预防PFO相关脑卒中的复发。 综上所述，PFO潜在风险较大，未来将是结构性心脏病和心脑同治疾病发展的特色项目。临床上，年龄<55岁，缺乏动脉粥样硬化危险因素，突然出现的青年缺血性卒中患者，应警惕PFO-反常性栓塞可能，并由神经内科和心内科医师共同协作明确诊断，积极筛查出需要治疗的PFO患者，给予合理规范的治疗。 病例提供：首都医科大学附属北京天坛医院 付强 |
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