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女性，57岁。反复头痛、头晕2个月。 颅脑MRI扫描示：右侧颞叶见一团块状异常信号影，累及皮髓质，前缘边界欠清， 大小约3.1cm ×3.9cm，T2WI呈高及稍高混杂信号，后方部分呈脑脊液样高信号（A）, T1WI呈混杂稍低信号（B），FLAIR部分病灶呈低信号（C），DWI前半部分呈稍髙信号，后方部分呈低信号（D），病变周围可见片状水肿区，邻近脑沟及右外侧裂池变窄，右侧脑室颞角受压变形。Gd-DTPA增强扫描病灶呈蜂窝状强化（E，F）。MRS（G）示病变区Cho（胆碱）峰升高，NAA（N-乙酰天门冬氨酸）峰降低，并见高耸的Lip（脂质）峰。DTI（H）示右侧皮质脊髓束于病灶区部分走行中断，部分呈受压移位改变。 诊断：右侧颞叶占位，考虑高级别胶质瘤可能性大。 1.有无病变：根据MRI表现病变明确。 2. 定位诊断：本例病变位于右侧颞叶，累及皮髓质，在MRI上占位征象明显，可确 认为脑内占位。 3.定性诊断：本例病变具有以下特征：①信号混杂，部分边界欠清，周围水肿明显；②Gd-DTPA增强后明显不均匀强化；③MRS示NAA峰减低、Cho峰升高，符合脑内肿瘤的特征，出现高耸的Lip峰说明病灶凝固坏死明显；④DTI见到相应区域皮质纤维束中 断，考虑病变为恶性。结合患者年龄较大，考虑高级别胶质瘤可能性大。 本例经手术病理（图I）证实为星形细胞瘤伴坏死和血管增生（WHOⅢ级）。 4.鉴别诊断：需与本例病变相鉴别的主要有：①脑膜瘤，为脑外病变，信号多均匀， 占位征象明显，可见灰白质挤压征，增强扫描明显均匀强化，大部分病例可见脑膜尾征， MRS无NAA峰，与本例不符。②转移瘤，病变多位于皮髓质交界区，多发常见，可为囊 实性、实性或囊性，增强扫描多呈环形强化，本例为单发实性为主病灶，且患者无原发肿瘤病史，可能性较小。③淋巴瘤，通常位置深在，信号均匀，周围水肿轻，呈显著实性强化或抱拳样强化，与本例不符。此外，好发于颞叶的肿瘤如节细胞胶质瘤、多形性黄色星形细胞瘤等也可表现为混杂囊实性信号，但发病年龄通常较轻，故不考虑。 WHO分类为Ⅲ级的星形细胞瘤也称为间变型星形细胞瘤（anaplastic astrocytoma），是脑内最常见的原发性恶性肿瘤，约占全部胶质瘤的25%，多为低级别胶质瘤转变而来。好发于大脑半球，以额叶、颞叶多见，也可见于丘脑和脑干，小脑罕见。可见于任何年龄， 但多发于40〜50岁，临床表现包括癫痫和局部定位体征。病理镜下见肿瘤内含大量细胞成分，并可见细胞核多形性，常见有丝分裂和血管内皮增生。由于肿瘤坏死，其MRI信号常不均匀，境界常不清楚，增强扫描呈不规则强化。MRI新技术的发展和应用为诊断和 鉴别诊断提供了帮助，如低级别星形细胞瘤DWI表现为信号升高，增强扫描见强化区域以及PWI呈高灌注等均提示发生间变。 |
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