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一例误诊为BPPV的眩晕案例 案例报告 病史-查体：58岁男性。眩晕发作很厉害，天旋地转，头不动不晕，一动就晕，恶心呕吐，无其他症状。病人自述以前身体很好，没有其他疾病。查体检查是发现9个眼位均见右向水平眼震（IIIo眼震强度）。头向前躬30度时眼震似有减弱，头向后仰30度时眼震似有增强。进行SupineRoll变位实验时发现向两侧侧卧时均见背地性眼震，大约持续1分钟左右。 诊断与处理：根据如上发现诊断为水平半规管BPPV（顶石症）。因此按LC-BPPV顶石症而进行Gufoni复位。复位后Supine Roll变位试验复查仍见背地性眼震。 发病第四天：病人自觉眩晕好了一半，由于仍有症状因此进行了第二次Gufoni复位治疗。第二次Gufoni复位治疗后再次复查Supine Roll变位试验仍见背地性眼震。第三次Gufoni复位后Supine Roll变位试验仍见背地性眼震，但是眼震强度减弱了，因此感觉是复位成功了。 发病第5天：影像学结果显示以右侧小脑小结叶为主的急性梗死病灶（如下，A：MRI T2影像；B: DWI影像）。因此诊断为CPPV：小脑小结叶急性梗死（右侧为主）。 案例讨论 变位实验时出现的背地性方向性改变位置性眼震是否可作为小结叶病灶唯一表现？ 背地性方向性改变位置性眼震大多出现在外周性疾患，是LC-BPPV顶石症的常见表现。但是也会出现在中枢性疾患。当背地性方向性改变位置性眼震在中枢性疾患出现时，大多同时伴有其他体征，但也可以是唯一体征或表现。 Kim 等人（2011）报告了一双侧小结叶梗死案例：无自发性眼震，摇头试验也没有诱发出摇头后眼震（HSN）。变位试验出现的背地性方向性改变位置性眼震是唯一表现，没有其他伴随神经系统症状。扫视跟踪正常，头脉冲和温度试验(-)，SHA试验的增益、时相、TC均正常。旋转后眼震偏斜抑制正常。由于反复耳石复位后变位试验时仍见背地性眼震，因此做MRI证实为双侧小结叶梗死。 Lee等人（2014）报了8例初诊为LC-BPPV的病人，均因反复耳石复位但眼震未消失引起警觉，进而经MRI发现为中枢性病灶，4例肿瘤，4例梗死。其中6例初诊为水平管顶石症（背地性眼震），2例诊为水平管管石症（向地性眼震）。6例顶石症中2例为小结叶病灶。 Moon等人（2009）报告8例小结叶梗死的案例，其中1例不伴其他体征，变位试验时出现背地性方向性改变位置性眼震为唯一表现。 Cho 等人（2017）报告了4例累及小脑中线的肿瘤。4例均因为在Supine Roll变位试验时出现背地性方向改变性位置眼震诊断为水平半规管管石症，因反复Gofoni复位无效引起警觉，经影像学证实为累及小结叶-舌叶，背蚓部以及第四脑室周围的CPPV。 小脑小结叶病灶是否可以出现单一方向性眼震？ 单侧前庭外周病变时出现的经典性眼震通常为单一方向性眼震（如下图所示），也就是无论向哪侧方向注视，眼震的方向不发生改变。如果眼震有一定的强度，一般都会在正中原位观察到眼震（红三角所示），因此这个位置见到的眼震通常称为自发性眼震。但是有时很难仅靠这个位置的观察来判断眼震性质，因此需要在9个眼位来观察。 由于一侧外周前庭损害造成了两侧前庭张力的不平衡，因此眼震方向朝向健侧，且不随注视方向的改变而改变，所以又称为单一方向性眼震。这种眼震大多见于前庭外周源性疾病，但是有时也会发生于中枢源性疾病，此时要特别注意鉴别。 一侧小脑对同侧前庭核产生抑制作用。如本案例所见当右侧小脑小结叶梗死对同侧前庭核的抑制功能损害时，右侧前庭核功能亢进，左侧前庭功能相对性减弱，也造成两侧前庭张力不平衡而出现单一方向性眼震，但是眼震方向朝向病侧（小结叶梗死侧），这是与外周源性单一方向性眼震（朝向健侧）的重要区别。 小脑小结叶病灶还可以出现哪些异常体征？ Yeo等人（2014）报告14例孤立性小结叶梗死。14例均以眩晕突然发生为主诉，因不伴中枢性体征诊断为外周性。所有14例头脉冲检查阴性。其中11例出现单一方向眼震和自发性眼震，眼震方向朝向病侧。12例单侧小结叶梗死患者中9例站立或行走时向健侧偏斜，只有两例向病侧偏斜，一例双向。 Moon等人（2009）报告8例孤立性小结叶梗死。所有案例头脉冲检查阴性。其中6例为单侧小结叶梗死，5例单侧病变出现单一方向性眼震和自发性眼震，眼震方向朝向病侧。2例为双侧小结叶梗死出现下向眼震和周期交替性眼震（PAN)。 Cho等人（2017）报告的4例累及小脑中线的肿瘤，除了4例均出现背地性方向改变性位置性眼震外，还有病人出现自发性眼震，下向眼震，摇头后眼震倒转等。 因此仔细全面检查病人很重要，尤其是头脉冲检查大多表现为阴性，下表是根据文献报告总结的误诊为LC-BPPV顶石症的临床检查发现。急性眩晕病人头脉冲检查阴性需高度警惕中枢源性疾病。 经耳石复位位置性背地性眼震减弱是复位有效吗？ 根据文献报告，耳石复位有效或成功的指标有以下几条，需要综合判断：（1）眩晕或头晕症状消失或缓解（Reinink et al. 2014；AAO-HNS 2017）。（2）位置性眼震消失(Reinink et al. 2014； ICVD 2015；AAO-HNS 2017)。（3）变位试验转变成阴性 (Duijn et al.2014；ICVD 2015；AAO-HNS 2017)。（4）复位过程中出现解脱征成功率高(Toupet et al. 2012)。（5）Epley复位最后一步出现与耳石掉进椭圆囊相关的跌倒发作（Uneri 2005； Robert & Gan 2008）。而所诱发的位置性眼震慢相角速度（SPV）降低或者眼震减弱不是耳石复位有效的指标，也是常常引起误判的原因。 小脑小结叶与舌叶接受来自半规管和耳石器官的直接传入，并通过与前庭核间的双向投射，对耳石重力传导系统产生调节作用。小结叶病变所导致的位置性眼震是重力信号传输和转换受损的结果，位置变化可以引起耳石重力传输转换过程的变化，是中枢性发作性位置性眼震的诱发因素。小结叶或小脑梗死形成的重力信息传输转换障碍是持续性的，位置变化可因增强或减弱了原有的电位差而出现眼震增强或减弱的变化，但不会使眼震完全停止或消失。除非造成电位差的病因缓解了，位置性背地性眼震会随之缓解。因此这种位置性眼震的持续性及逐步缓解的变化特点与BPPV因耳石移动产生的位置性眼震的有或无式的变化特点完全不同。本案例病人在5天病程中表现的是一个逐渐缓解的过程而不是一个复位后有或无的过程，与耳石复位无关，也不是同时合并耳石症的依据。 另一例小脑梗死的案例还提供了第一次变位实验所诱发的位置性眼震以及复位3天后变位实验所诱发的位置性眼震的SPV数值比较（见下图）：复位3天后自发性眼震降低了65%,右侧卧位降低了85%，左侧卧位降低了不到5%。眼震减弱了但是并没有消失，因此是耳石复位无效的证据，提示病源并不来自耳石造成的BPPV。 全面性病史-查体-辅助检查-综合分析的重要性 经过再次仔细追问病史发现：病人起病急骤突然。第一次眩晕突然发作时天旋地转，持续约1小时，经输液眩晕消失。第二次突然发作从睡眠中惊醒时天旋地转，恶心呕吐。随即去当地医院经输液，眩晕持续约3小时后有好转，不动时轻，动时加重。结合耳石复位无效，逐渐缓解的病程过程，显然不支持BPPV。如果不是先入为主，能够做头脉冲检查以及摇头眼震检查，可能会发现更多线索提示中枢源性疾病。 眩晕病史-眩晕查体-眩晕辅助检查是一个相辅相成的收集病人信息的过程。收集信息资料越完整，分析才能越中肯，得出的结论才能越接近真实。先入为主选择性病史-查体可能导致重要信息的遗漏。 CPPV预警信号 中枢性发作性位置性眩晕（Central Paroxysmal Positional Vertigo，CPPV）是一组中枢源性的发作性位置性眩晕。常见但不仅限于此的病变部位有：（1）四脑室背外侧部（Brandt 1991;Hosomi et al.2008）；（2）小脑背蚓部（Shoman & Longridge 2007;Sakataet al. 1991）；（3）小脑小结叶和舌叶（Buttneret al.1999; Brandt et al.2013; Choet al. 2017）；（4）舌下前核附近。CPPV也见于以发作性位置性眼震为主要表现形式的前庭偏头痛(VM）。
BPPV的诊治应对策略 |
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