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宜 汉南 丁酉年 辛亥月 壬寅日 九月廿三 2017.11.11 忌 旧回 小白的跟诊日志 （一）
曾骞 患者：女，主诉白带很多，想解决白带问题。 接治：曾骞（散人）。 跟诊与纪录：小白。 问诊 患者：这两天出现心慌，胸口这里紧。 曾：有口苦胸闷？ 患者：对。 曾：容易上火吗？ 患者：容易上火。 曾：伸出舌头看一下。来来，再来一次，刚才缩回去太快了，伸长一些嘛。 曾：嘴里是不是经常觉得非常粘，非常苦，非常粗涩啊？是不是没有什么食欲？ 患者：食欲么，也吃得，但不是很强烈。就是口干。 曾：口渴想喝水吗？喝了水解渴吗？ 患者：喝了水不解渴。 曾：小便多不多？大便情况呢。 患者：不算多吧。大便容易拉稀。容易有些腹胀。 曾：喝水后胸会有点胀？ 患者：嗯。 曾：出汗出得多吗？ 患者：出汗多，动一动就出汗。 曾：怕冷吗？ 患者：不冷。只是容易出汗。 曾：头会不会经常痛？两边或者头顶，或者其他位置。 患者：头不痛，就是容易胀。 曾：每个月白带出现在什么时候？多不多？有没有渣那样的？ 患者：在月经后的排卵期左右的时间出现，经后的大约一周到十天后出现，渣不多，黄黄的，稀水。 曾：来月经会不会痛经？ 患者：月经前会小腹胀痛。腰痠。胯骨这里特别痠。 曾：腰痠发生在月经前还是月经后？月经期间有没有？ 患者：月经前后都有，月经期间没感觉有。 曾：两边腿痠不痠？还是只有两个胯骨那块地方痠？ 患者：腿是不痠的，就是两边腰痠。 曾：月经有没有血块？多不多？黑不黑？ 患者：有，多，黑，过两天就红了。 曾：月经来多少天，通常？ 患者：一周。 曾：来，搭下脉……这个脉是弦数，偏紧。尺脉不塌不算太沉。整体合参下来，还在阳证。看下她的脚，双下肢还算干净，不是很明显的肌肤甲错。（继续问患者）你有时候心里总觉得好像莫名其妙的，挺难受的，挺闷的是吧？不知道怎么就有点想发脾气？不是你老公故意惹你那种生气噢，是莫名其妙地想生气，闷烦。 患者：嗯。是，容易抓狂，闷烦闷烦。觉得活着难。 曾：你之前让人看，人家说你的脉虚啊？具体怎么说？ 患者：就是卖药丸的，我们一大帮人叫来看，说我外面看很健康，但是里面很虚。 曾：你这个不是虚证啊，你这个是瘀证，实证。那当时你吃的那个药有用吗？ 患者：刚刚开始吃的时候有一点用，但吃了一个月都没改变。 曾：吃一个月应该能好了，一个月还不好呀。 患者：我上次体检说我甲低，要吃多点那个海带，我心慌跟这个有没有关系？ 曾：光吃海带没用。心慌，本身你胸口不是堵吗？这个瘀堵客观存在，身体它自己要打破这个状态，所以就加快速度去冲破这个瘀堵。所以心跳加快，这个区域是以兴奋的方式在调集能量，所以还存在一定的消耗，时间长了又存在了津血虚的状况。类似一个恶性循环在重叠反复。我给你开点药吧，不难喝。 开方 曾：是用了大柴胡（去大枣和生姜）合当归芍药散，加丹皮桃仁薏仁。 跟诊解答 白：我辨出她有柴胡证，实证，上焦有热，下焦有寒有瘀，有水饮。我想的是大柴胡汤去枣加川芎白术，我想不到泽泻，丹皮，桃仁，薏仁。 曾：大方向对了的。另外，为什么有带而不尽，其实就是本身人体想排尽多余而终不得，所以始终在排。工作就是帮一把。去脓湿，同气相求，所以薏仁，而且这个药势可以承接于丹皮的去淤，以及泽泻的水道。另外，尽管下焦大象在寒，所以用苡仁的淡香与微寒，和丹皮的凉性，是因为有水饮水湿处必有郁热，有燥塞。但这样的燥塞，还不至于是需要用苦破。至少这一例是这样。如果临诊中确实有需要苦破，那就小小苦破而下。 白：桃仁呢？ 曾：桃仁是祛瘀药，尤其是对下腹的瘀，寒热不禁，其实就是桂枝茯苓丸里那个方义的原理嘛。 白：它是不是既有润下的作用，也有破瘀的作用？ 曾：是的，属于又滋养又可以攻瘀的，当归川芎是属于攻瘀药里的重势，桃仁是属于轻势。它是攻瘀药轻武器里面滋养加攻破兼备的，而且寒热不禁，所以桃仁丹皮往往合到一块，就是这样子，势能主要是在下腹部。 整个形与证，都突出于中下部。 所以这个病例我用了大柴胡，小柴胡是应于虚证，和中的，大柴胡是走中下，柴胡桂枝干姜类就是少阳和而走表，其实伤寒经方设置的灵魂之一，就是虚实之变。比如麻黄汤和桂枝汤，一实一虚。比如白虎和大承，一虚一实。抓这个虚实所在，就能抓到方义的灵魂所在。这个案是初诊，根据脉诊合参，大柴胡然后加了当归芍药散，然后加了薏仁丹皮，因为她下焦有湿与瘀嘛。以前讲的同气相求，你得加一些去痈脓的，那肯定是薏仁了，对吧？薏仁其实最大的作用就是去痈湿，它还可以通于泽泻的势，去完以后它还能从水道就走了。 这个病人她讲她出汗挺大的，一动就出汗，但是不冷，所以我没有用桂枝，如果冷的话，我得考虑桂枝。那怎么去看它这个势能呢？就是说她出汗很大，其实就是因为身体里面想排嘛，然后人体自己启动了应急渠道用汗法去排，她没有办法正常渠道了，所以应急他门，走了表路。在它正常地去走下部，下从下解的水湿之道，当身体有一个正常的水道代谢口，她的汗自然就不会那么多了，针对这个汗出，就不需要用什么收汗药，只需要给个通路，它正常了，自然它就不应急了，就是这样子。抓大放小的思维起初难度在于对细节现象容易陷入，不知道放哪个小，抓哪个大。但守着法度来分析，就会逐渐清晰，所以学医一切在于其观念。 白：那为何不判断她是想往表走而顺势往表推一把？因为她脉不浮？还有她的头胀怎么看？ 曾：里证明显。水饮，心悸，肋痛，弦数脉，而且下腹痛，在下走下。她的头胀，我们抓大象，当作外证看，而且之前辨下来也发现，水饮水湿明显，那么我们是抓大放小，直接下在下解，以及兼顾着外证的上病下解。这样做，里外就交通，其他的外证也会得到受益。 白：懂了，水饮其实也可以往表走，心悸就里了，肋痛可以表可以里，看大势，下腹痛很显了往下走的意向，下腹痛作定局了。 曾：肋痛是半表半里。另外，就像你吃东西肚子疼了，肯定不可能让他出汗对吧，肯定是上个厕所就好了，走下路。 水饮它的人体常规解除路线：看属上焦中焦下焦，下焦水湿肯定从下走，比如猪苓汤。中焦水饮的话，五苓散的从中下走，以及苓桂术甘汤类的中外而解。上焦水饮，那就通常直接从表走了。但是有时候上焦水饮也得从下走，那是特殊情况，通常原则上焦水饮从上走嘛，从表解，比如上焦水饮的常用方势，大清龙啊越婢汤啊，这些都是从表走的。 小白：恩，主要得看客观趋势。腰痠当外证看? 曾：腰痠和出汗什么的都当作外证看，从大格局而言。解决了内部中下矛盾，这个外证就解决了。这个方子，其实药有点多，有开到十几味药，但是需要嘛，开到十几味药也没关系啊。有时候不一定要过于刻意追求那种小小的处方，比如三四味的，尤其是像这种到处都瘀着，需要逐一攻破，非一拳打得破的，你还是得让它一步一步来，先给她解决一些诸多的问题，等到后面就可以用很简单的方势抓灵魂来治。再就是有热与壅在，所以生姜与枣就拿掉了。 （再次重申：本处仅为文论推送平台，医案仅供思维分享，求诊看诊为严谨事宜，本处不作任何网络诊断，以及因条件有限，目前不接诊异地来诊，勿网络留言问诊事宜，以及咨询，所有相关此类问询信息一律不复） |
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