结肠造口并发症的原因及处理

【摘要】目的 探讨对结肠造口并发症的预防和处理方法。方法 回顾106例结肠造口术者的临床资料，分析各种造口并发症的发生原因及治疗方法。结果 106例中24例出现造口并发症，其中造口旁疝6例，造口狭窄2例，造口回缩2例，造口出血3例，造口脱垂1例，造口坏死2例，造口周围皮肤炎8例。结论 结肠造口的并发症部分是由于外科技术上的原因，大多可以预防。青岛市肿瘤医院肿瘤外科杨健

  【关键词】结肠造口  并发症  治疗

          The prevention and treatment of the complications of colostomy

            Yang Jian

(Department of General Surgery,Shandong Tumor Hospital,Jinan 250117)

【Abstract】Objective To study the prevention and treatment of the complications of colostomy .Method Colostmies of the past three years were reviewed. 67 were male and 39 were female.The mean age were 57、8 years raged from 22 to 78 years.The incidence and method of treatment of stomal necrosis ,stomal retraction,stomal stenosis,peristomal dermatitis,bowel obstruction,peristomal hernia were analyzed.Results The complications of colostomy were mainly due to technical factors and could be prevented.Conclusions The patients with colostomy has increased in recent years.It is essential to improve the surgical technique to minimizes the complications.

 【Key words】  Colostomy  Colostomy  complications Treatment

  结肠造口是结直肠肿瘤、外伤、炎性改变常见的外科治疗手段。结肠造口术后建造人工肛门关系到患者的生存质量。造口并发症的发生除与病人自身因素(如肥胖、营养状况差、慢性咳嗽) 相关,很大程度上还与外科医生对造口相关因素的处理有关。虽然对结肠造口的术式不断进行改进，使结肠造口的成功率不断提高，但造口术后并发症仍有较高的发生率，再次手术率为15%-20%。我们总结了例行结肠造口术患者的资料，对结肠造口并发症的原因及防治措施进行探讨，报告如下。

             对象与方法

一、临床资料

1、一般资料

  本组106例，其中直肠癌Miles术81例，Hartmann术16例，其他9例。男性67例。女性39例；年龄23-85岁，平均57.8岁。

造口方法本组病例中9例为双腔造口，其余为乙状结肠经腹直肌单腔造口。造口选左髂前上棘与脐连线中点内1/3处。将造口牵出腹壁后，将腹膜与肠管浆肌层固定，针距不超过一小指尖。前鞘与肠管缝合固定，最后浆肌层与皮下组织缝合。本组病例均采用此方法。

并发症类型共发生并发症22例。男性15例，女性9例；年龄45-67岁，平均59.6岁。其中造口旁疝6例，造口狭窄2例，造口回缩2例，造口出血3例，造口脱垂1例，造口坏死2例，造口周围皮肤炎8例。

治疗方法造口旁疝6例，其中4例行疝原为修补术，切除疝囊，还纳疝内容物，缝合修补疝环。另两例中一例考虑组织薄弱，原位造口后易复发，行疝修补后更换造口位置重新造口。1例旁疝较小，活动度大，坚持佩戴弹力腰带纠正。造口狭窄3例2例行食指扩张造口，，每天扩张约10分钟，切忌动作粗暴。另一例手术治疗，沿肠管环形切除瘢痕组织,重建造口。造口周围皮炎8例中造瘘袋过敏者通过更换造瘘袋类型,其他患者通过应用外用软膏、造口暴露、局部微波理疗等方法治疗。造口脱出1例,以高渗盐水湿敷后好转。造口坏死2例，行急症手术,重新游离肠管,达血运充足处重新造瘘。造口回缩2例不影响造口排便,未作特殊处理。

二、　结果

  造口旁疝4例患者均一次修补成功,术后随访12～24 月无复发。造口狭窄非手术治疗患者经治疗后造口可容一指通过,手术重新造口者术后未发生狭窄,随访6～12 月无排便障碍。造口周围皮炎经更换造瘘袋、外用软膏、理疗可好转。造口脱出者随访12～18 月无复发。造口坏死2 例手术后造口血运良好,未出现其他并发症。造口回缩2例未作特殊处理,经观察随访,不影响造口排便。

三、讨论

　1、造口旁疝　造口旁疝是与造口有关的腹壁疝。是较难处理的并发症，近期发生率约2%-20%，而远期发生率可达37%，平均发生于术后2年。主要由于结肠与腹壁缝合不严密,缝针针距过大造成。营养不良、服用激素药物及患有慢性咳嗽或前列腺增生所致的排尿困难时,导致腹内压增高,使小肠或网膜由结肠和腹壁之间的间隙疝入皮下形成疝。另外,肥胖、营养不良、年老、腹壁肌肉薄弱也是造口旁疝形成的原因。主要预防措施是依靠结肠与腹壁的严密缝合,尤其是结肠与腹膜的缝合,两针之间不能容一指尖。经腹直肌造口也有助于预防疝的发生。目前多数外科医师相信通过腹直肌进行造口可有效地减少这一并发症的发生率。术前术后应注意治疗诱因,如加强营养,治疗慢性咳嗽或尿潴留。症状轻微或不能耐受手术者可通过带腹带或适宜的造瘘袋治疗。疝过大或有嵌顿绞窄时应手术治疗。手术主要有疝原位修补术和造口易位。造口易位主要用于疝修补失败需二次修补者。

2 　造口狭窄　造口狭窄的发生率为2%-10%。造口狭窄可在近期和远期发生。早期多因造口血运障碍、感染或隧道过窄、腹壁切口过小所致 。术中应注意切开的皮肤及前鞘不宜过小,应容两指。前鞘与结肠固定要少,不要超过4 针,也可不缝。术后早期应定期扩张。晚期多由于粪便刺激造口肠管的浆膜而发生浆膜炎，致瘢痕挛缩，导致狭窄。另外如已发生肠管回缩、坏死、使造瘘口二期愈合，也易发生瘢痕挛缩而致狭窄。在考虑狭窄病因时肿瘤的局部复发亦不应忽视如形成狭窄,对于狭窄能容小指通过者,可用手指扩张,待瘢痕软化后可消除狭窄。对过于狭窄或扩张治疗无效者可行手术。手术可做狭窄环放射状切开,或沿肠管环形切除瘢痕组织,重建造口。

3 　造口周围皮炎　主要是排泄物及碱性肠液污染造口周围皮肤,引起接触性皮炎。也有的病人是对造口袋过敏引起的皮炎。针对此并发症,应加强对造口周围皮肤的护理,合理使用造瘘袋,减少粪便污染。严重者可给予氧化锌软膏外用,排便过稀者可适量给予止泻药。亦可通过造口灌洗养成定时排便的习惯。

4 　造口脱出　多发生在术后2～7 月,轻者粘膜水肿呈环形脱出,可用高渗盐水湿敷。重者表现为外突性肠套叠,发生后应手法复位,硬化剂注射或手术固定。其预防措施包括术中游离肠段不可过长,腹壁切口不可过大。还应避免便秘及其他使腹压增高的因素。

5 　造口坏死　发生率为1%-10%，一般发生在术后48 h ,易于发生在肥胖及急症手术者。发生原因多为造口肠管提出时张力过高，过分修剪造口结肠处的系膜引起造口肠管缺血坏死。表现为肠管粘膜颜色变黑,失去光泽。多发生于单腔造口。多由于肠管游离不够充分,肠管或系膜拖出有张力,从而影响血运发生坏死。也可由于过分修剪肠脂垂破坏边缘动脉而影响血运,或造口肠管及系膜扭转或受压,以及双腔造口支撑物压迫边缘动脉。主要预防措施包括充分游离肠管,仔细处理边缘动脉及肠脂垂,避免过分修剪造口缘的脂肪及系膜组织,避免造口过小压迫肠管影响血运或肠管及系膜扭转。如发现坏死应密切观察。如坏死肠管范围小,仅限于系膜缘且不超过周径的1/ 4 ,深度不足2 cm ,可非手术治疗,待境界清楚后再切除坏死组织。如发现坏死深度超过腹膜,应及时手术,经腹切除坏死肠管,重建造口。

6 　造口回缩　发生率约为6%，主要由于造口肠管游离过短,造口牵出受限,吻合张力过大。另外,造口腹壁切口过大,明显粗于肠管,缝合针距过大,或双腔造口支撑物撤出过早亦可引起造口回缩。如发生造口回缩,回缩小者可保守治疗,密切观察,加强创面处理;如

回缩过大或已回缩至腹腔内,应手术治疗。

   肠造口术是外科常用手术之一，造口术后患者虽渡过生死难关，但诸多并发症常使患者陷入烦恼之中。因此，防治肠造口并发症显得十分重要。防治要点总结如下1、术前准备充分，心理辅导到位，医患共同确定腹壁造口位置2、重视手术，要精心设计，操作仔细认真。3、保证造口肠曲血运4、术后防感染，指导患者及家人学会造口护理。5、使用合适肛袋，减少浸渍和过敏6、造口患者之间加强相互交流经验。结肠造口术后并发症多数是可以预防的。临床医师应于术后认真观察造口情况，若出现并发症，应予以及时有效地治疗。