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患者女，59 岁，主诉：反复咳嗽咯痰 1 周。入院时间：2018-02-01，患者入院前一周不慎受寒后出现咳嗽咯痰，痰色白稀泡沫，恶寒发热，伴四肢酸楚，头晕，在我院门诊就诊，查血常规：WBC：14.22X10e9/L，NUET%，胸片：左下肺感染。予舒普深静滴抗感染 5 天，咳嗽好转不明显于 2 月 1 号收入我科。入科时症见：神清，精神疲倦，痰色白稀，夜间明显，周身酸痛仍在，尤其腰臀部酸痛明显，精神疲倦，乏力，纳差，口干口苦，偶有头晕，恶寒发热，食入即吐，小便色黄量少，大便稀烂量少。舌郁红，苔黄厚腻，脉细弦数，沉取弱。 入院中医诊断：肺热病（少阳证） 西医诊断：肺部感染 辨证分析：患者由于工作需要，长期每天早上 4 点多起床（3-5时为肺经主时），时间日久，阳气失藏，元气耗散，少阴肾气不固，故见脉沉取弱。少阴肾气不足，命门之火不能温煦脾土，加之患者饮食不节，脾失运化，痰湿水饮内生。经云：正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚。患者劳倦体虚，肺脾肾不足，卫外不固，感受风寒湿之邪，邪气不解，内传少阳、太阴，郁而化热，有内传阳明之势，而见恶寒发热，口干口苦，纳差，乏力。患者虽有口干口苦等化热之势，但因正气亏虚，阳气不足，仍存在咯白稀痰，夜间咳嗽明显之寒象；既有舌苔黄腻之中焦湿热之势，又有脉沉细之五脏虚损之象；既有寒发热之太阳表邪余邪未解，又有脏腑虚实并存之机。 真所谓外感内伤病、寒热交错、虚实夹杂同时存在，病机复杂。思量再三，遵《黄帝内经》“甚者从之”的治则，以急者治其标为则，考虑患者少阳证突出，入院的第一第二天先后以黄芩汤、小柴胡汤加减和解少阳、斡旋中土。 方如下： 第一天方案黄芩汤：黄芩 18g 炙甘草 12g 大枣 12g 生半夏 24g 生姜 9g 白芍 12g 第二天方案小柴胡汤加减：柴胡 30g 黄芩 15g 太子参 15g 炙甘草 15g 生姜 15g苦杏仁 20g 白豆蔻 10g 炒薏米 30g 厚朴 30g 通草 15g 滑石 30g（包煎）淡竹叶 15g 茵陈 30g 白芍 15g 服药后反应：第一天服药无明显呕吐，余症同前，第二天服药后仍时有恶心欲吐，症状同前。 入院第三天 3/2 查房：诸症同前，舌苔黄厚腻，口干口苦仍明显，自觉有气上冲感，但脉由细弦虚数转为三部脉均沉弱无力。 附舌象： 分析处理：既往元气的虚损，又有中焦湿热阻滞、阳明的不降，兼有外感余邪未尽，目前单纯小柴胡汤透邪外出的力量不足之根本原因还是在于患者的元气不足，不能鼓动正气托邪外出，故调整为温氏奔豚汤合小柴胡汤、三仁汤加减。 黄芩 25g 炙甘草 45g 生姜 15g 苦杏仁 30 g 白豆蔻 10g 炒薏苡仁 30g 厚朴 30g 通草 15 g 滑石 30（包煎）g 淡竹叶 15g 茵陈 30g 白芍 30 g 熟附子 15g 山药 60g 牛膝 30g 泽泻 30 g 茯苓 45g 生晒参 30 g细辛 15g 麸炒白术 15 g 炒黄连 15g 生半夏 65 g砂仁 10g（后下） 上药两剂，每日一剂 药后反应：患者服药后呕吐频繁，呕吐较大量痰涎，吐后自觉胸中舒适，并解 2-3 次稀烂臭秽大便。（4/2）出现一过性发热（38.7 摄氏度），痰多，值班医师予真武汤合小半夏汤一剂加服处理，呕吐可缓解。 入院第 5 天主任查房：经前几天治疗后患者精神状态，咳嗽乏力纳差较前有所好转，今晨已无发热，口干口苦减轻，口中有咸味，自诉昨日解 3 次稀烂臭秽样大便，呕吐后胸腹部觉较前舒畅，舌苔尤其明显的由整个舌苔黄厚腻转为中后根黄厚腻，前面的舌苔已明显退去，双寸脉出现浮细象，沉取仍弱。腰臀部仍有酸楚感，但较前有所减轻，微恶寒。 分析处理：黄帝内经云：人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。人生天气之间，乃天地阴阳之气化合而生，天地之气对人的生理病理产生重要的影响，天地均遵循春生、夏长、秋收、冬藏之规律，人亦应之，故《素问·四气调神大论》曰：春三月，此谓发陈。 2 月 4 日周日刚好是立春，春三月是万物生发，推陈出新的季节。昨日出现一过性发热，结合脉象出现浮细之象，考虑人体借助天气推陈出新之势，顺势透邪出表之征！为顺，是佳兆！ 《素问六微至大论》：太阴之上，湿气治之，中见阳明。太阴与阳明一升一降，一阴一阳，燥湿相济，为人体气机升降之枢纽，共同维系人体气化、升降出入。今太阳受邪，少阳枢机不利，太阴不运，并致阳明戊土不降，中土斡旋失司。虽患者目前仍存在“外感内伤病、寒热交错、虚实夹杂”的复杂病机，但考虑脾胃为后天之本，主运化水湿，气血生化之源，治病求本，允执中用，以温运太阴、斡旋中土为法，附子理中汤合半夏泻心汤加减，方如下： 熟附子 15g 白术 60 g炮姜 30g 炙甘草 60g 人参 15g 砂仁 10g（后下） 豆蔻 30 g黄芩 45 g黄连 10g 炒麦芽 45 g大枣 15g 茯苓 45g 生半夏 65g 乌梅 60g 桂枝 10 g 药后反应：患者服药一剂后诸症明显改善，精神明显改善，已无明显口干口苦，仅遗留夜间少许咳嗽，舌苔尽去（短短数天，舌苔的变化之大，判若两人，为此案的一大亮点！），舌变为淡嫩（虚寒之象明矣！），患者精神面貌焕然一新，效如桴鼓！后期以附子理中汤善后于 2 月 7日出院。附舌苔如下： 特邀作者：广东省中医院中医经典科罗士针医师 2018 戊戌年 2 月 6 号 |
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