大建中汤验案

患者女，68岁，内蒙古通辽人。因阵发性腹痛伴晕厥20余年于2010年7月22日入院。

患者20余年前开始出现阵发性腹痛，每因受凉诱发或加重，以脐周及下腹部绞痛为主，伴有便意。腹痛时轻时重，重疼痛时可伴晕厥，多在冬季寒冷季节时出现，先是脐周及下腹部绞痛，甚至连及左胸胁、后背部，伴有头晕，胸闷，恶心，周身发冷，困倦欲睡。疼痛呈阵发性加重，如撕裂样，自觉腹中有肿物，痛不可触，然后眼前发黑，昏仆倒地，不省人事。无肢体抽搐，无二便失禁。大约20-30分钟可自行苏醒，醒后腹泻，泻后痛减，仍怕冷，精神萎靡。晕厥发作时间及频率无规律，频繁时每周发作1-2次。平素畏寒怕冷，欲热食，冬天在室内带口罩，一年四季需使用电热毯。

刻诊：脐周隐痛，自觉腹部凉风袭入，畏寒怕冷，四肢不温，虽时值酷暑季节，仍需盖棉被，坐电热毯，口干欲热饮，头痛、头晕，大便先坚后溏，小便频数，舌质紫暗，苔白腻，脉沉细，尺弱。

34岁时因卵巢囊肿蒂扭转行双侧卵巢切除术，术后绝经。13年前在当地医院诊断为高血压病，服用降压药后自觉腹痛加重而停用。近3年血压升高，达160/90mmHg左右，未行治疗。

查体：T36.4℃BP165/90mmHg，神志清楚，营养中等，自主体位。全身皮肤粘膜无黄染及出血斑点，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹略膨隆，中下腹可见一约20cm手术瘢痕，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。全腹无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋缘下未及，Murphy征（－），麦氏点压痛（－），肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音（－），肠鸣音约4次/分，双下肢无水肿。神经系统检查无阳性发现。

血常规：白细胞5.85×109/L,中性粒细胞百分数64.8%,红细胞4.08×1012/L,血小板256×109/L。

尿常规：血10/ul,红细胞（高倍视野）1.0HPF。

粪常规正常。

血生化：丙氨酸氨基转移酶8IU/L,天冬氨酸氨基转移酶14IU/L,总胆红素9μmol/L直接胆红素3.30μmol/Lr－谷氨酰转肽酶12IU/L，尿素5.6mmol/L,肌酐77μmol/L,淀粉酶47IU/L,血糖5.32mmol/L,总胆固醇5.46mmol/L甘油三酯2.09mmol/L。

肿瘤标志物：甲胎蛋白1.64ng/ml,癌胚抗原3.94ng/ml,CA125测定13.76U/ml,CA－199测定6.79U/ml,CA－153测定4.41U/ml。

甲功五项、妇科激素六项均正常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

胸片：主动脉型心，心胸比增大。

脑电图：未见明显异常波，边缘状态。

腹部B超：肝胆胰脾肾未见异常。

子宫附件B超：绝经后子宫。

腹部CT：肝脏大小、形态未见异常，肝内未见异常密度灶，肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常。脾不大，质均匀。双肾大小、形态未见异常。腹膜后未见肿大淋巴结。

肠镜检查：回盲瓣光滑，唇样，阑尾开口未见异常。所见结肠及直肠粘膜光滑平整，血管纹理清晰，未见肿物、溃疡、狭窄等明显异常。

西医诊断：

1腹痛原因待查

肠易激综合征？

肠粘连？

2高血压病2级

3高脂血症

4双侧卵巢切除术后

中医诊断：腹痛

寒凝血瘀，脾肾阳虚

患者经过一系列的临床检查未发现明显的器质性病变，治疗以中药汤剂为主，辨证为寒凝血瘀，脾肾阳虚，治以温阳散寒，活血通络。方以大建中汤合当归四逆加吴茱萸生姜汤加味。

处方如下：川椒10g干姜6g当归15g白芍30g桂枝15g细辛6g炙甘草6g红枣10g通草10g吴茱萸6g，生姜6g香附10g乌药10g五灵脂10g生蒲黄10g桃仁15g黑附片30g水煎服五剂。

月无复发。

二诊：腹痛略减，畏寒减轻，原方继续服用五剂，又加服硫黄1.5g/日，艾灸神阙穴每日两次。

三诊：患者自觉腹痛明显减轻，程度减半，未再发作严重腹痛及晕厥，怕冷明显减轻，，四肢转温，夜尿减少，头痛减轻。未用降压药，血压控制在130-110/80-60mmHg左右。仍以上方巩固，附子加至40g，继服14剂。

四诊：诉腹痛已十去其七，仅受凉后腹部略有不适感，已不再使用电热毯、热水袋等。严重疼痛及晕厥未再发作，头痛消失，饮食如常，大便成形，日一行，舌淡紫，苔白腻，脉短滑。上方附子减为25g，硫磺减为1g/日，带药回家继续服用。随访四月无复发。

慢性腹痛是临床常见的症状，是指那些起病缓慢、病程长、时发时愈的腹痛。引起慢性腹痛的疾病种类繁多且复杂，常见如腹腔内粘连、慢性阑尾炎、盆腔炎、小肠憩室、腹膜结核及腹腔内肿瘤等，临床常规检查和无创技术有时不能明确病因。

该患者反复发作腹痛二十余年，严重时伴晕厥，腹部CT检查除外腹腔实质性脏器肿瘤，肠镜检查除外结肠、直肠病变，无结核中毒症状可基本除外肠结核及肠系膜淋巴结结核，根据症状及B超、CT结果可除外慢性胆囊炎、慢性阑尾炎，脑电图正常也排除腹型癫痫的可能。

目前根据其临床表现及治疗经过，病变可能是功能性的，肠易激综合征可能性大。

本着审证求因的原则，辨证为脾肾阳虚，寒凝血瘀。治疗以温阳散寒，活血祛瘀为主。

硫磺味酸性温，善补命门之火。历代医家因畏其有毒而很少应用。近代名医张锡纯力主硫磺无毒，“盖硫磺原无毒，其毒即其热也”。同时，他认为硫磺大热，功胜桂、附。“硫磺之性，温暖下达，诚为温补下焦第一良药”。，对于本例患者，病程缠绵二十余年，寒邪深入中下二焦，胶结难去，单用一般温阳药难以取胜，加用生硫磺后的确起到了助真阳，起沉寒的作用，并且证实也是比较安全的。

随访1年零9个月，腹疼无明显复发，晕厥未发作。

（李春岩邵明晶整理）