寻找神秘的隐球菌，考考您的眼力！

作者：郑巧飞--浙江省台州医院

整理：高文银--山西省太谷县人民医院

审核：曾强武--贵阳中医学院附属第一医院

来源：君安医学细胞平台体液1台

简要病史：

老年患者，男性，发热 8 天，头痛 6 天，精神异常 2 天入院。

脑脊液常规检查：

脑脊液镜检：

瑞氏染色×1000

根据以上信息，各位老师如何考虑？

马顺高--云南省大理州人民医院：根据病史、症状体征，结合脑脊液检查结果，应考虑中枢神经系统感染，主要考虑以下几个方面：

1、结核性脑膜炎：主要支持点是脑脊液检查蛋白、细胞数增高，细胞分类淋巴细胞增多，可见部分单核细胞、吞噬细胞、中性分叶核粒细胞，但氯化物正常，糖降低明显，这点不太支持，应完善 ADA、TB-DNA、影像学等检查。

2、细菌性脑膜炎（隐球菌脑膜炎），感染病原菌主要有革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、隐球菌等，脑脊液糖明显降低是其特点，细胞学分类以中性粒细胞为主，早期也可以淋巴细胞为主，应完善涂片、培养、病原学检查，如考虑不明原因的细菌性脑膜炎，经典的治疗方案为青霉素（头孢类）加氯霉素。根据后面涂片隐球菌感染可能性大。

3、寄生虫脑膜炎、病毒性脑炎、乙型脑炎等暂不考虑。

曾强武--贵阳中医学院附属第一医院： 染色涂片以淋巴、单核细胞为主（激活单核细胞可见），少许细胞可见透亮区。请注意下面两张图片。

曾强武老师的标注：

马顺高--云南省大理州人民医院：曾老师发的两幅图片，胞核周围有圆形宽厚、透亮不着色区，形态考虑为隐球菌，应补充墨汁染色、冰乙酸染色，加做细菌培养等检查。

王迎--北京市丰台医院：  看曾老师标注的涂片，隐球菌可能性大。

曾强武--贵阳中医学院附属第一医院：我也怀疑呢，加上马老师的分析，思路比较清晰。建议墨汁染色。
冉青清--重庆市秀山县人民医院：以前没见过隐球菌的瑞氏染色，今天的病例，无论是形态知识，还有诊断思路都值得学习。

郑巧飞老师补充说明：

由于脑脊液的糖含量是血糖的 60～70%，所以我们在看脑脊液常规时，一定要同时查看血糖结果。 有时候细胞数很高，中性比例很高，甚至有细菌出现，但脑脊液糖却不低，就是这个原因。

隐脑患者有个共性，脑压一般较高，精神异常也多见，所以临床碰到瑞氏染色见荚膜样的结构时，做墨汁染色的同时，可以查看下病历。如果没有对症治疗，隐脑的脑压会持续上升，危及生命。

脑脊液墨汁染色

郑巧飞~~浙江省台州医院：前面发的 6 张瑞氏染色图，每张都有隐球菌，欢迎各位老师查找，有些图不止一个噢，您找对了吗？

夏万宝老师标注：

郑巧飞--浙江省台州医院：下面两张图是在一例胸水中发现的隐球菌，瑞氏染色下和脑脊液的形态有很大不同。不同的外界环境下，隐球菌形态差异很大。

陈捷--浙江省余姚市人民医院：不同的环境会有不同的影响，即使形态不典型，它穿了“马甲”我们也认得。
郑巧飞--浙江省台州医院：脑脊液隐球菌的漏检，相信大部分医院都有过，或许是标本量太少了，或许是菌量太少了，或许是工作量太大了，没有花足够的时间精力耐心寻找。我们要做的，就是仔细仔细再仔细，不断地提高自身专业水平，无论是在细胞计数时，还是墨汁染色时，还是瑞氏染色时，都能发现它的身形，及时帮助临床，帮助病人找到病原菌。

曾强武老师精彩点评

   隐球菌有明显的荚膜，周围有较宽阔的折光，并有出芽的球形孢子，直径 5μm ～20μm，菌体内有一个较大的或多个较小的反光颗粒，墨汁染色能让其现原形。镜下发现上述特征者，可报告“隐球菌属”，建议进一步作真菌培养。

   此菌广泛分布于自然界，如水果、奶类和土壤等，为条件致病菌，当宿主免疫力低下时致病。鸽子和其他鸟类可为中间宿主，鸽子饲养者新型隐球菌感染发生率要比一般人群高出几倍。长期大量应用广谱抗生素、免疫抑制药、抗癌药物、接受器官移植术及白血病、AIDS、淋巴肉瘤、系统性红斑狼疮、结核病、糖尿病等患者是该菌的主要易感人群。

        隐球菌病是由隐球菌感染引起的深部真菌病，可感染人体的任何组织和脏器，最常见的是中枢神经系统，其次为肺部，尚可累及皮肤、骨骼、血液系统等。有研究显示，在免疫功能正常的人群中，隐球菌感染率约为十万分之一；在免疫抑制的患者中，隐球菌发病率约 5％～10％；而在艾滋病患者中，隐球菌感染率高达 30％。

 检测方法：墨汁染色法、真菌培养法和胶体金隐球菌抗原检测法，可以多种方法联合运用，减少形态不典型病例的漏诊和误诊。有学者研究过，胶体金隐球菌抗原检测法灵敏度高，可用于早期隐球菌感染的筛查。在我们基层常用墨汁染色法，临床一般会同时送培养，互相印证。

本文编辑：周玉利    杭州市第一人民医院

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