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转载请注明：解螺旋·临床医生科研成长平台 医学显然应该是循证的。问题在于细节：究竟什么是证据？某种证据是否比其他证据重要？（如果是这样，为什么？）以及以证据为基础的医学有多确切。当涉及到这些细节，循证医学（EBM）本身已经陷入一片混乱，或者将会被争论。 为了开始解决这个烂摊子，我们需要回到证据上，这意味着转向科学哲学。证据理论，或者说相互关系的逻辑理论和证据之间，一直是科学哲学的中心，有时在“理论”的别名之下。当与一些哲学常识结合在一起时，这个逻辑可以帮助我们在医学证据上立于不败之地，比迄今为止EBM所能提供的任何东西都更加复杂和可靠。
根据Hume所说，像任何理性的追求一样，医学应该以证据为基础，这当然是公理的（事实上，人们会希望是常识）。还应该基于什么？神话？迷信？德尔斐神谕？ 医学是否是或者应该是以证据为基础，这不是问题。问题在于细节：究竟什么是证据？某种证据是否比其他证据重要？（如果是这样，为什么？）以及以证据为基础的医学有多确切。 当涉及到这些细节， EBM本身已经陷入一片混乱，或者将会被争论。 为了开始解决这个烂摊子，我们需要回到证据上，这意味着转向科学哲学。证据理论，或者说相互关系的逻辑理论和证据之间，一直是科学哲学的中心，有时在“理论”的别名之下。当与一些哲学常识结合在一起时，这个逻辑可以帮助我们在医学证据上立于不败之地，比迄今为止EBM所能提供的任何东西都更加复杂和可靠。 循证医学的现状 随机对照试验（RCT）是EBM的重要部分，这是被许多人原始理解的EBM的观点，也是很强烈的观点。在提醒医学史（如血液）的长期治疗理论的同时，还有Cochrane的严厉警告，这可能不是一个纯粹的历史现象，而是今天接受的许多疗法可能具有同样的证据基础，EBM似乎告诉我们，我们既不能相信所谓的临床专业知识，也不能相信历史经验，也不能相信“病理生理学基本原理”。 医学领域唯一的科学证据来自于临床研究，唯一提供真正可靠证据的临床研究是RCT的有效疗法。 EBM工作者很快就坚持认为这是一个错误的解释，但是如果是这样的话，那么他们自己至少有时会鼓励一些场合：例如EBM“圣经”的第一版和第二版指示一个根据证据的实践者治疗决定梳理临床试验文献的相关问题的证据，但如果她发现一个明显相关的研究，并且研究没有随机化，我们建议您停止阅读。 从一开始，更多的声音强调证据必须是正确的，但RCT，无论它有再多的优点，当然也不可能是完美的证据。其他形式的试验和调查肯定可以提供可靠的证据，毫无疑问，EBM可以产生（相对）少数病例（粘胶耳塞一直是最受欢迎的例子），证明当时接受的治疗方法是无效的。 但是，更多的评估声音说，不对！否定Cochrane对许多长期接受的治疗是正确的，如甲状腺素治疗粘液性水肿，胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒，维生素B12治疗恶性贫血，阑尾切除术治疗急性阑尾炎等。我们有非常可靠的证据证明这些和其他治疗方法的总体有效性，尽管在将EBM方法引入之前，它们早已存在。 也许是因为他们从来没有打算强烈要求或者回应批评，EBM工作者开始发展和认可一个更加包容和细微的观点。其他类型的试验可能会提供一些，虽然总是不那么有力的证据，“病理生理学原理”和临床专业知识应该被纳入而不是重写。关于这种不同类型的证据的合并究竟有多准确地进行，事实上EBM工作者提供了很少的建议。 循证医学证据等级，RCT和Meta高高在上 但是，即使在这种修改的观点中，RCT仍然保留了一个非常特殊的认知角色，根据某些版本，一个良好的RCT的结果“胜过”了任何数量的观察性研究；并且根据所有版本，只有在RCT证据丢失的情况下才应该寻求其他证据，因此不可避免地会出现“次优”证据。 实际上，EBM开始是为了支持一个证据等级制度，即根据证据的“质量”对来自不同来源的证据进行排序。可以在http://www./guidelines上找到。但只有一个：2002年的一项研究确定了不少于40个这样的分级证据制度；而2006年的一项调查发现了20个。其中的一些只是标志性的独特性，当然都具有一个中心特征，这是RCT证据的优势。 来自双盲RCT的结果总是排列在层次结构的顶端，或与一些此类RCT的荟萃分析的结果相同（或偶尔是第二）。但是除了这个协议之外，在一些层次之间也存在显着的差异：例如，一些排名靠前的RCT的荟萃分析，而另一些则完全忽略了荟萃分析;还有一些队列研究是在病例对照研究之前进行的，有些对他们进行排序，有些则将病例对照研究放在队列之前。 随着证据等级制度的发展，最近一些人肯定认为自己在EBM阵营内部取得了一些重要的让步。最值得注意的是，在“大”或“戏剧性”效应的情况下（同时还不能完全令人信服地试图描述“大”效应是什么），RCT是不必要的，这是第一次明确的进步。 此外，古典频繁派和贝叶斯派之间的医学统计界的平衡似乎有所波动。 不久以前，贝叶斯人在很大程度上是被忽视的少数人，但越来越多的贝叶斯技术被认为至少值得关注，并且经典的统计显着性检验越来越受到质疑（至少在专家中如果不是在医疗级别和文件中研究人员）。贝叶斯，至少是一个正统的条文，从来没有看到任何随机化的直接作用。 反映了证据影响观点的这些变化，最近一个非常有影响力的观点认为： （1）随机化的证据优点显著地被高估; （2）“观察性研究”常常显著地被低估; （3）证据层级的整体概念是一个重大错误。 这个声音属于英国国家卫生与临床卓越研究所所长Sir Michael Rawlins爵士，因此也是英国最有影响力的医疗政策制定者之一。Rawlins肯定会认为自己和他的机构赞成在医学上应用适当的科学方法，因此在一般意义上是以证据为基础的; 但他对EBM倡导证据层级的“强硬路线”持批评态度。 首先，这样的层次结构在内部是不合理的，因为它们滥用RCT：证据可以可靠地放在分层的概念里，是虚幻的。等级制将RCT放在不适当的基座上，虽然这种技术有其优点，但也有明显的缺点。观察研究也有缺陷，但也有其优点。 但是在Rawlins看来，这不仅仅是内部细节，而是整个等级制度的错误；层级试图用过分简单化的假定量来评估现有证据的质量。 决策者必须将判断纳入评估证据的一部分，才能得出结论。 但是，这似乎是“重复一遍”：恰恰是企图以其所赞成的疗法来消除其据称历史极差的临床判断，并用客观的科学证据取代EBM。 尽管据我所知没有人发表过答复，但毫无疑问，RCT工作人员认为Rawlins的观点是放弃任何名副其实的循证方法。 从本质上来说，许多人开始认识EBM是，RCT的结果是治疗效果唯一真实的证据，但从来没有远见可辩。 目前尚不清楚EBM在医学证据上的确切位置。许多令人鼓舞的举动已经被做出了，但似乎没有提供全面的连贯性的立场。 我在本文的最后两部分提出的建议是表明，通过回归“证据”，即证据的一般逻辑，可以使这一立场取得进展。 参考文献 1. Sackett, D. L., Strauss, S. E., Richardson, W. S., Rosenberg, W. & Haynes, R. B. (2000) Evidence Based Medicine. How to Practice and Teach EBM, 2nd edn. Edinburgh and London: Churchill Livingston. 2. Hill, A. B. (1952) The Principles of Medical Statistics, 1st edn (12th Edn 1991). London: Livingstone. 3. Sackett, D. L. (1996) Evidence based medicine. What it is and what it isn’t. British Medical Journal, 312, 71–72. 4. Worrall, J. (2007) Evidence in medicine and evidence-based medicine. Philosophy Compass, 2 (6), 981–1022. 5. Barton, S. (2000) Which clinical studies provide the best evidence? The best RCT still trumps the best observational study. British Medical Journal, 321, 255–256. 6. Agency for Healthcare Research and Quality (2002) Systems to Rate the Strength of Scientific Evidence. Rockville, MD: AHRQ. 7. Schünemann, H. J., Fretheim, A. & Oxman, A. D. (2006) Improving the use of research evidence in guideline development: 9. Grading evidence and recommendations. Health Research Policy and Systems, 4, 21. 8. Rawlins, M. D. (2008) De Testimonio: On the Evidence for Decisions about the use of Therapeutic Interventions. The Harveian Oration 2008. London: Royal College of Physicians. 9. Glaziou, P., Chalmers, I., Rawlins, M. & McCulloch, P. (2007) When are randomised trials Unnecessary? Picking signal from noise. British Medical Journal, 334, 349–351. 10. Howson, C. & Urbach, P. M. (2007) Scientific Reasoning: The Bayesian Approach. Chicago, IL: Open Court.
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