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35、太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。 麻黄汤方 麻黄三两（去节，味甘温） 桂技二两（去皮，味辛热） 甘草一两（炙，味甘平） 杏仁七十个（汤去皮尖，味辛温） 右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。 大家好，今天说的条论是即太阳中风的桂枝汤证之后，又一个正治的方子：太阳伤寒的“麻黄汤证”。 “太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”这个两条是前面学过的。太阳病本来就可以头项强痛，这里说的头痛发热了，太阳伤寒一定会恶寒怕冷的打哆嗦，体痛，身体疼痛，身体疼痛主要是后背以及四肢的疼痛。这里的“太阳伤寒”的症状更加仔细了。身体疼痛，还有腰痛，因为太阳经沿着后背从头下来，所以通过的位置会有不舒服而疼痛。骨节疼痛主要是四肢的关节，有时候会手骨节的疼痛。 恶风，应该和恶寒并存，我们前面提到过，桂枝汤会汗出恶风，但是也会伴有恶寒，这里没有汗，但是也会恶风恶寒，但是恶寒会更严重。因为寒邪伤人的营卫气血，所以会比桂枝汤要症状更严重。 “无汗而喘”太阳伤寒是外在寒邪束缚体表的营卫气血，体内的气血循环还在运行，因为在表的循环被阻断了，身体津液、血液流通到体表时候，汗毛孔闭塞，很多的身体废物无法排除，水液循环受到阻滞，日本学者称其为“水毒”，体表的水毒合并寒邪就会疼痛而恶寒怕冷，等身体内在的血液的热量达到一定程度，而无法散出体表就会发热，气血被体表寒邪束缚需要流通出去而不通就会上冲到肺而产生喘的情况。无汗是体表被寒邪束缚的结果。这个在前面讲桂枝汤的时候说过。 但是桂枝汤是有汗的，有一部分水分被释放出来，所以桂枝汤的脉是缓而弱的。而这里的条例没有谈“脉”，是因为在“太阳伤寒”的定义中已经谈到“脉阴阳俱紧”。太阳病本来应该“脉浮”，但是寒邪主收引凝泣，寒邪过重，气血收引凝泣则不能外达，脉也必然会沉紧，如果寒邪束缚肌表皮肤则无汗、恶寒、头痛身疼，必须辛温发汗解表散寒，也就是麻黄汤主之。如果寒邪客经络、血脉不通则痛，会伴有僵硬、麻木、酸痛、沉重、痹痛、挛急等症状，这个时候也可以使用辛温解表，散寒通经，左以扶阳、活血、通络的药物。 所以在前面的条论中说的“太阳伤寒，脉阴阳俱紧”中没有过于强调“脉浮”。当然我们也可以认为在前面“太阳病”的定义中说了，“脉浮”后面省略不提了。 这里的“麻黄汤”有的人称作“还魂汤”。也从一个侧面说明“麻黄汤”虽然是个很强的发汗解表剂，但是“汗法”只是治疗的手段，从另一个层面说即便是“麻黄汤”的服用，也不一定会真的“出汗”。有的病人会通过“小便”的量增多，来达到治愈的目的。 我们看到的这个条论中提出的头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘被称为“伤寒八证”或“麻黄八证”，但是临床不一定都出现。但是病人一定是恶寒无汗，有时候发热，有时候欲发热而没发热。 “麻黄汤”的组成炙甘草补中气，同时防止发汗过了伤害中气。桂枝解肌，给足血液的上升的热度，麻黄走皮肤，打开“玄府”也就是汗毛孔，以推动寒邪汗出而解除。张仲景用药一向都是阴阳结合，这里桂枝、麻黄都是向上走表的，汗出过多肺液损伤，会导致肺热，或者肺阴虚，所以加上了下行的“杏仁”润肺降逆。与麻黄形成一宣一降的阴阳的对立关系。好比桂枝汤的桂枝与白芍的情况。 另外麻黄治疗“喘”证是比较好使的，现代西医也是用“麻黄碱”来治疗哮喘。只不过我们中医了解麻黄治喘的功效要早快两千年了。麻黄还可以调动身体的阳气，推动气血的循环。比如阳和汤中使用麻黄就是在阴中求阳的用法。 张仲景使用麻黄的量比较大，三两大概45g了，所以煮药要先煮麻黄，出的沫要去掉，可以去掉麻黄导致心烦的副作用。现在的医生使用麻黄的量都没有这么大，沫也就不会太多。 “太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。” 前面说过两条太阳与阳明合病的情况，当时说“太阳与阳明合病，必下利”的情况，我们看到了这里和葛根汤加半夏的条论，都没有说到“必下利”。所以不会都下利的。 这里是有太阳病的情况，应该是“太阳伤寒”的症状多，但是还有“阳明病”的情况，一般阳明病应该是“胃家实”，也就是大便不通，或者大便硬，或者腹胀满我们就会说有“阳明病”的情况存在。这个在阳明篇也会出现的一个情况那就是“喘”。但是要有区别，这里说的是“喘而胸满”是由于表有寒邪束缚肌表，呼吸困难的情况，看上去胸满。而阳明病是”腹满而喘”。 这个病人会有一定的大便不通，但是不一定大便硬，即便是大便硬了，也不能轻易的使用“承气汤”去攻里，也就是说的“不可下”。因为下法会使“表”的病邪入里，形成“坏病”，比如“结胸”证。这个就很麻烦了。所以张仲景强调给后学们：有表邪则先解表，再去治疗里面的病。但是有个方子叫“防风通圣汤”，解表的同时也在治疗里面的热。大家有时间可以研究一下这个方子。 还有就是很多的“便秘”的治疗中有一种就是治疗上焦的“肺”，使肺气通畅，大便也就通常了。因为大肠与肺的经络是互为表里的。这个我们学过针灸学的朋友会比较容易理解。后面还有“小柴胡汤”治疗便秘的机会。大家学了可以总结一下。 下面是一些古人的认识，供大家参阅： 35、太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。 麻黄汤方：麻黄三两（去节）、桂枝二两（去皮）、甘草一两（炙）、杏仁七十个（去皮尖）。 上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药；煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。 太阳在肌之病，言之详矣。兹请专言其在表； 太阳病，头痛发热，固不待言，而身疼，病在太阳之气也。经云：太阳主周身之气是也。 其腰痛者，病在太阳之经也，经云：太阳之经，挟脊抵腰是也。 经气俱病，即骨节亦牵连而疼痛。 病从风得故恶风，邪伤肤表则肤表实而无汗，邪不得汗而出，则内壅于肺而喘者，不可用解肌之桂枝汤，必以发表之麻黄汤主之。 此一节，言太阳病在肤表之治法也。 张令韶云：自此以下三节，俱论太阳之气在表为麻黄汤证也。 柯韵伯曰：麻黄八证，头痛、发热、恶风，同桂枝证；无汗，身疼，同大青龙证。本证重在发热身疼，无汗而喘。 又曰：本条不冠伤寒，又不言恶寒，而言恶风，先辈言麻黄汤主治伤寒，不治中风，似非确论。 盖麻黄汤、大青龙汤，治中风之重剂；桂枝汤、葛根汤，治中风之轻剂，伤寒可通用之，非主治伤寒之剂也。 36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。 前以葛根治太阳与阳明合病，重在太阳之开一边也。然二阳合病，其阳明主合之势过于太阳，则为内而不外之证，不可不知。何则？ 太阳之气从胸而出，而阳明亦主膺胸，若与阳明合病，二阳之气不能外达于皮毛。不能外达，势必内壅作喘而又见有胸满之的证者，切不可下，以致内陷者终不能外出，宜麻黄汤之发汗以主之。 此一节，言太阳与阳明合病之用麻黄法也，重在阳明主合一边，与上章用葛根法分别。（陈修园） 太阳伤寒麻黄汤证 肝藏营血，寒伤于营，行其闭藏之令，营血不宣，是以无汗。营愈闭而愈泄，泄而不通，则卫郁而寒生。麻黄汤所以开皮毛而泻卫郁也。 太阳伤寒麻黄证一 太阳二十 【35】太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶寒，无汗而喘者，麻黄汤主之。 寒为阴邪，营为阴气，寒邪中人，则阴分受之，故伤营血。血秉肝气，其性疏泄，寒闭营阴，失其疏泄之权，是以无汗。寒愈闭而营愈泄，则外束卫气，闭藏而为寒。是营血被伤而卫气受病者也，故伤在营血而治在卫气。麻黄汤，甘草保其中气，桂枝发其营郁，麻黄泻其卫气，杏仁利其肺气，降逆而止喘也。孔窍一开，而卫郁外达，则伤寒愈矣。 卫气为阳，外行皮毛，营血为阴，内行经络。肺藏气而主卫，肝藏血而司营，肺金收敛，肝木疏泄，阴阳自然之性也。肝性疏泄，而营血之内守者，肺气敛之也，肺气收敛，而卫阳之外发者，肝气泄之也，收敛则无汗，疏泄则有汗。风伤卫气，卫病而非营病也，然卫被风敛，则内闭营阴，营气不通，是以发热，故以桂枝泄经热而达营郁。气病而用血药者，以气伤而累血也。寒伤营血，营病而非卫病也，然营为寒束,则外闭卫阳，卫阳不宣，是以恶寒，故以麻黄泻表寒而达卫郁。血病而用气药者，以血伤而累气也。桂枝泻其肝血，麻黄泻其肺气，营卫分属于肺肝，而统司于太阳，故太阳风寒之初治，首以桂枝、麻黄二方，为定法也。 麻黄证三 阳明十五 【36】太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。 太阳与阳明合病，经迫腑郁，胃逆肺胀，故喘而胸满。宜麻黄汤，麻黄发表而散寒，杏仁降逆而止喘，不可下也。（黄元御） 麻黄汤麻黄（三两去节） 桂枝（二两去皮） 甘草（一两炙） 杏仁（七十个汤泡去皮尖） 上四味．以水九升．先煮麻黄．减二升．去上沫．纳诸药．煮取二升半．去滓．温服八合．覆取微似汗．不须啜粥．余如桂枝法将息． 此太阳伤寒主治之方也．经云．太阳病．头痛发热身疼腰痛骨节疼痛恶风无汗而喘者．麻黄汤主之．同属脉浮头项强痛恶寒之太阳病．发热汗出恶风脉缓者．名为中风．或已发热．或未发热．恶寒体重呕逆．脉阴阳俱紧者．名曰伤寒．中风头痛．伤寒亦头痛．中风发热．伤寒亦发热．中风恶风． 伤寒亦恶风．至身疼腰痛．骨节疼痛．乃属体重之征．似与中风不同．然身疼痛．亦有宜桂枝解表者．然则从何辨其证之的宜麻黄．不宜桂枝耶．其着眼全在无汗而喘四字．麻黄走卫发汗．杏仁下气定喘．以是为主．而佐以桂枝入营散寒．甘草和中保液．视桂枝之调和营卫．以取微汗者不同也． 桂枝麻黄．分主太阳病风伤卫寒伤营二证．桂枝汤中不用麻黄．而麻黄汤中何以反用桂枝．或谓麻黄发汗太峻．取桂枝以监制之．予则不信也．按桂枝辛热．能入营而助汗．桂枝汤中．尚取芍药监制桂枝．岂桂枝反能监制麻黄．盖凡病之在太阳者．全要从营卫上讨消息．风则伤卫．卫气疏则风易入．卫属阳．风为阳邪．两阳相合．则卫强而营反弱．故脉缓而有汗．卫邪易出．但取主桂枝入营助汗．而无取麻黄过泄卫分之气也．寒则伤营．营气实则寒易着．营主阴．寒为阴邪．两阴相搏．则寒凝而卫亦闭．故脉紧而无汗．营邪不易出．宜主麻黄走卫发汗．必兼藉桂枝以散营分之寒也．此本发汗之峻剂．故更不须啜稀粥以助药力也．不用姜枣者．以姜性升而枣味滞．虑碍杏仁下气定喘之功也．脉阴阳俱紧者名曰伤寒．则紧固为寒邪之定脉矣．然沉紧者不宜发汗．当以浮字为辨．故又曰脉浮者病在表当发汗．宜麻黄汤也．脉之紧者与数不同．紧以象言．有坚凝之义．数以数言．有迅走之状．伤寒脉数者为欲传也．但浮而数则病尚在表．可乘其半渡而击之．亦宜以麻黄汤发汗也． 麻黄汤为发汗之重剂．投之不当．变逆非小．即宜发汗之剂．亦须相人之津液．若尺中迟者不可发汗．身重心悸者不可发汗．咽喉干燥者不可发汗．淋家不可发汗．疮家不可发汗．衄家不可发汗．亡血家不可发汗．汗家不可重发汗．俱在麻黄之禁例矣．然当发汗者．或疑畏而不发．邪气不从表解．转陷入里．其变逆亦不小．总须审系营卫俱实．无汗而喘者．可放心用之而无疑．此全在平脉辨证工夫． 伤寒有从衄解者．经云．太阳病．脉浮紧．无汗．发热．身疼痛．八九日不解．表证仍在． 此当发其汗．服药已微除．其人发烦热目瞑．剧者必衄．衄乃解．所以然者．阳气重故也．麻黄汤主之．又云．伤寒脉浮紧．不发汗．因致衄者．麻黄汤主之．注家随文衍义．谓衄后当再用麻黄．以散余邪．按伤寒有衄家不可发汗之禁．而经又言太阳病脉浮紧发热身无汗．自衄者愈．衄后病解．何以又用麻黄之峻攻．柯韵伯谓麻黄汤主之五字．当属未致衄以前是前人倒找文法．此言近是． 再按太阳病之主麻黄汤．总以脉浮无汗而喘．为对证之药．其有太阳与阳明合病．喘而胸满者．邪结上焦．不可妄下．治不从阳明而从太阳．仍宜麻黄汤也．太阳病过十日以上．脉浮细．嗜卧．设胸胁满痛者．属柴胡证．若脉但浮者．是邪尚恋太阳．治亦从太阳而不从少阳．仍宜麻黄汤也． 再按柯韵伯谓桂枝麻黄．是通治太阳风寒之药．中风之重者．便是伤寒．伤寒之轻者．便是中风．桂枝发汗之轻剂．麻黄发汗之重剂．不必在风寒上细分．只在有汗无汗上着眼．此启后人淆乱之阶．不可为训．要之麻黄发汗．杏仁定喘．无汗而喘．是伤寒之的证．麻黄汤是伤寒之的方．用者审之．（吕振名） 辨太阳病脉证并治中篇太阳统摄之荣卫，乃风寒始入之两途，风则伤卫，寒则伤荣。卫气剽疾，统气而行脉外，其用疏泄而属阳，邪之犯也易，故其犯之也，则有汗，为虚邪。荣气专精，统血而行脉中，其体固密而属阴，邪之犯也难，故其犯之也，则无汗，为实邪。夫冬固寒令也，然春月余寒，秋末早寒，皆能致病，但有无汗，实邪证候显然，即可谓之伤寒，不必尽属隆冬也。然太阳经也，膀胱府也，由经视府，则经为表，而府为里矣。上篇用桂枝汤解肌，所以治风伤卫之表也，而未及卫分之里，故又立五苓散一方，佐桂枝以和卫分之里焉。此篇用麻黄汤发汗，所以治寒伤荣之表也，而未及荣分之里，故又立桃核抵当方，佐麻黄以攻荣分之里焉。至于汗下失宜，过之则伤正而虚其阳，不及则热炽而伤其阴。虚其阳、则从少阴阴化之证多，以太阳少阴为表里也。伤其阴，则从阳明阳化之证多，以太阳、阳明递相传也，此篇中所以又有四逆、承气之治也。 凡风伤卫之虚邪已列上篇，兹以寒伤荣之实邪疏为中篇，使读者先会大意于胸中，斯临证处分，自不致误矣。 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。 【注】 太阳病，即上篇首条脉浮，头项强痛，恶寒之谓也。荣，表阴也。寒，阴邪也。寒邪伤人则荣受之，从其类也。已发热者，寒邪束于皮毛，元府闭密，阳气郁而为热也。 未发热者，寒邪初入，尚未郁而为热，顷之即发热也。恶寒者，为寒所伤，故恶之也。必恶寒者，谓不论已热未热，而必恶寒也。寒入其经，故体痛也。胃中之气被寒外束不能发越，故呕逆也。寒性劲急，故脉阴阳俱紧也。此承上篇首条言太阳病，又兼此脉此证者，名曰伤寒。以为伤寒病之提纲。后凡称伤寒者，皆指此脉证而言也。 【集注】 方有执曰：或者，未定之辞；必者，定然之谓。曰或曰必者，言发热早晚不一，而恶寒则定然即见也。 喻昌曰：仲景虑恶寒、体痛、呕逆、又未发热，恐误认为阴经之证，故早于篇首揭明此语以辨之。 程应旄曰：伤寒阴阳俱紧之脉，大不同于中风阳浮而阴弱之缓脉矣。证与脉兼得其实，然后乃得正其名曰，此太阳伤寒之病，而非中风所能混也。 魏荔彤曰：伤寒中风同一浮脉，而彼为浮缓，此为浮紧；阳邪舒散故缓，阴邪劲急故紧。同为在表之浮，而一缓一紧，风寒回异矣。 太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之 【注】 此承上条而详言其证、以出其治也。太阳经脉起于目内眦，上额交巅，入络脑还出，别下项，循肩膊内，挟脊抵腰中，至足小指出其端。寒邪客于其经，则荣血凝涩，所伤之处，无不痛也。荣病者恶寒，卫病者恶风，今荣病而言恶风者，盖以风动则寒生，恶则皆恶，未有恶寒而不恶风，恶风而不恶寒者。所以仲景于中风、伤寒证中，每互言之，以是知中风、伤寒，不在恶寒、恶风上辨，而在微甚中别之也。无汗者，伤寒实邪，腠理闭密，虽发热而汗不出，不似中风虚邪，发热而汗自出也。阳气被寒邪所遏，故逆而为喘。主之以麻黄汤者，解表发汗，逐邪安正也。 【集注】 成无己曰：寒则伤荣，头痛身疼腰痛，以致牵连骨节疼痛者，太阳经荣血不利也。 程应旄曰：头痛发热，太阳病皆然，而身疼腰痛，骨节疼痛，是寒伤荣室，若风伤卫，则无是也。恶风，太阳病皆然，而无汗而喘，是阳被壅遏，若风伤卫，则无是也。 得其所同，因以别其所异也。 沈明宗曰：太阳之邪从皮毛而入，郁逆肺气，以故作喘。且寒主收敛，伤荣则腠理闭密，故用麻黄汤发之。 麻黄汤方 麻黄（去节）三两桂枝二两甘草（炙）一两杏仁（汤浸，去皮、尖）七十个 右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沬，内诸药，煮取二升半，去渣，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 【方解】 名曰麻黄汤者，君以麻黄也。麻黄性温，味辛而苦，其用在迅升；桂枝性温，味辛而甘，其能在固表。证属有余，故主以麻黄必胜之算也；监以桂枝，制节之师也。杏仁之苦温，佐麻黄逐邪而降逆；甘草之甘平，佐桂枝和内而拒外。饮入于胃，行气于元府，输精于皮毛，斯毛脉合精，溱溱汗出，在表之邪，必尽去而不留；痛止喘平，寒热顿解，不须啜粥而借汗于谷也。必须煮掠去上沫者，恐令人烦，以其轻浮之气，过于引气上逆也。其不用姜、枣者，以生姜之性横散于肌，碍麻黄之迅升；大枣之性泥滞于膈，碍杏仁之速降，此欲急于直达，少缓则不迅，横散则不升矣。然此为纯阳之剂，过于发汗，如单刀直入之将，用之若当，一战成功；不当，则不戢而召祸。故可一而不可再。如汗后不解，盒饭以桂枝代之。此方为仲景开表逐邪发汗第一峻药也。 庸工不知其制在温覆取汗，若不温覆取汗，则不峻也，遂谓麻黄专能发表不治他病。 熟知此汤合桂枝汤，名麻桂各半汤，用以和太阳留连未尽之寒热；去杏仁、加石膏，合桂枝汤，名桂枝二越婢一汤，用以解太阳热多寒少之寒热；若阳盛于内，无汗而喘者，又有麻黄杏仁甘草石膏汤，以解散太阴肺家之邪；若阴盛于内而无汗者，又有麻黄附子细辛甘草汤，以温散少阴肾家之寒。『金匮要略』以此方去桂枝，『千金方』以此方桂枝易桂，皆名还魂汤，用以治邪在太阴，卒中暴厥，口噤气绝，下咽奏效，而皆不温覆取汗。因是而知麻黄汤之峻与不峻，在温覆与不温覆也。此仲景用方之心法，岂常人之所得而窥耶！ 【集解】 王肯堂曰：此方为元气不虚者设也。如挟时气者宜十神汤，挟暑湿者宜正气汤，挟寒者宜五积散，挟热者宜通圣散，挟食者宜养胃汤，挟痰者宜芎苏散。按肯堂之议诚当矣。然必证兼表里，邪因错杂，似伤寒而非伤寒者，乃可于诸方中斟酌选用。若脉证与麻黄桂枝吻合，自当遵仲景之法治之。即元气素虚，或平素有热，不宜麻桂者，亦必如刘完素、张洁古法，缓缓消息治之，庶不误人。临病之工，宜详审焉。 吴绶曰：凡伤寒，寒邪在表，闭其腠理，身痛拘急，恶寒无汗，须用麻黄辛苦之药，开发腠理，逐寒邪，使汗出而解。惟夏月炎暑之时，虽有是证，宜加凉药方可用，如防风通圣散、三黄石膏汤是也。《医宗金鉴》 远古中医 2018年3月23日下午 |
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