第十九节 淡渗利湿法

第十九节 淡渗利湿法 (概述] 淡渗利湿法，是治疗水湿壅盛所致诸证的常法。脾 气不足，运化失常，土不制水，水湿泛溢于肌肤，则水肿身重， 水气不化，则小便不利，内停水湿，下注大肠，则为泄泻，留于 肠间，升降失常，则上吐下泻，水饮不化，反而上逆，则吐涎沫； 饮阻清阳，则为眩晕，饮干于肺则为喘咳。如此种种，皆为脾虚 不制水所致也。前人谓。治湿不利小便，非其治也。。故本法常用 淡渗利湿的茯苓、泽泻、猪苓、车前子、通草、白术和通阳化气 行水的桂枝等药物组成方剂，以治疗聚湿为水所致诸证。故凡水 肿、水逆、蓄水、泄泻、眩晕、痰饮等病证，皆可用本法治疗。 [常用方剂] 1．五苓散(《伤寒论》) 本方由泽泻、猪苓、茯苓、白术各9克，桂枝6克组成。功能 健脾化气，利水渗湿。常用于外有表证，内停水湿，证见头痛、 发热，小便不利、烦渴欲饮，水入即吐，水肿身重，泄泻，痰饮 等证。 本方原为《伤寒论》治太阳表邪不解，内伤足太阳膀胱之水蓄 下焦，形成太阳经腑两证之候。故方以泽泻直达膀胱，利水渗湿； 茯苓、猪苓甘淡渗湿，白术健脾利湿，桂枝通阳化气，以利小便， 并治太阳未尽之表邪。诸蓟合用，则气化水行，水湿内停之证可 除。 2．五皮饮(《华氏中藏经》) 本方由生姜皮、桑白皮、大腹皮、茯苓皮、陈皮各9克组成。 功能利湿消肿，理气健脾。主治脾虚湿盛之皮水，妊娠水肿等病 证。 脾虚湿盛，泛溢肌肤，则一身悉肿，肢体沉重，脘腹胀满， 上气喘急，小便不利。故方以茯苓皮利水渗湿，兼补脾以助运化； 生姜皮辛散水饮，桑白皮肃肺降气，以通调水道，大腹皮行水消 胀满，陈皮和胃气，化湿浊。五皮合用，共奏理气健脾，利水消 肿之功。 淡渗利湿法除上述常用方剂外，猪苓汤，全生白术散，防己 茯苓汤等方剂也可随证选用． [主治病证] 1．风水 风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。风寒外袭，肺气闭塞， 肃降失常，不能通调水道，故小便不利。风为阳邪，其性上行， 所以肿自上起而发展迅速，甚则波及全身。病邪与卫外之正气相 搏，故见发热恶寒，关节疼痛。笔者体会，本病之脉浮或浮数是 辨别寒热属性的关键。若风水脉浮，舌无变化，此乃风水风寒型， 治宜发汗解表，宣通理肺为主，方用麻黄汤加苏叶。若风水脉浮 数，苔薄黄，此乃风水风热型。治宜辛凉解表或表里双解，前者 适用于初感风热之邪引起，方如银翘散，后者适用于感受风寒， 入里化热，而表证未解，方如越婢汤。若风水脉浮滑数，舌红苔 黄腻，此乃感受湿邪所致，又宜清热利湿。 上述风水常法论治，亦即《金匮要略》“腰以上肿，当发汗乃 愈。之谓。但笔者认为，若风水表邪已去，水气仍存，小便不利， 或一胀满，纳减便溏，面色不华，身重困倦，小便不利，舌质淡， 苔白滑，脉沉缓等症。治宜健脾温运，淡渗利湿。方用防己茯苓 汤合五皮饮化裁。 ． 2。皮水 皮水其证。四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动。。(《金匮耍 略>)病因风水失治，或调理不当，或素体虚弱，病情反复，以致 水邪久羁，损及脾阳而成。脾阳不足，运化无力，水气浸淫肌肤。 故肢肿而聂聂动。本病除《金匮要略》所述特征外，还有脘腹身尽 肿，上半身尤甚，脉浮缓者，又宜淡渗利湿，此乃“治湿不利小 便，非其治也”之意。方用五皮饮加味则愈。恶风加防风，虚肿 加黄芪，下肢肿甚加前仁，泽泻，舌红咽痛加牛蒡子，黄芩。 3．溢饮 《素问。经脉别论》云；“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾 气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。” 说明正常人的水液代谢，除肺之通调水道，肾之气化，主要的是 与脾胃的纳化转输功能相关。脾胃虚弱，运化失职，精不化气， 反而为水，水饮停内，渐渍体表四肢，溢饮发生。正如尤在泾云。 。水气流行，归于四肢，……夫四肢阳也，水在阴者宜利。”五苓散 加生黄芪，防己，益母草主之． 4．水泄 水泄之证，多因寒湿伤脾，中阳不运，清浊不分，下注大肠 而成．其证泄泻如水，烦渴，小便不利，脘腹疼痛。治宜淡渗分 利，五苓散合平胃散化裁。 5．眩晕(美尼尔氏综合征) 美尼尔氏综合征乃由内耳迷路积水膨胀，导致内耳淋巴压力 增高所致。根据其临床表现，属中医“眩晕。范畴。多因脾阳不 振，水饮内停，阻遏清空而成。诚如《金匮要略》云：。心下有支饮， 其人苦冒眩。”故仲景对本病“吐涎沫而癫眩”者，认为是水也， 用五苓散主之。然本方治疗眩晕因痰饮者尚感不足，若加姜半夏、 生白芍，倍泽泻，则效果更著。 6．昏厥 厥证，中医内科有气，血、痰、食之分。临床以突然昏倒， 不省人事，面色苍白，四肢厥冷，移动时逐渐苏醒为其特征。其 病机多因气机逆乱，或挟痰饮，或挟瘀血上壅，阻塞清窍而成。 笔者曾以五苓散加白芍治一张某，自觉从少腹有气上冲，达胃则 呕吐，至心胸则烦乱不能自持，气上至头则昏倒不省人事。片刻， 气下则苏醒，伴神疲乏力，小便不利，食少纳差，投药6剂而愈。 7．解颅(脑积水) 解颅的发生，与脾肾相关。盖脾为后天之本，气血生化之源， 脾胃虚弱，后天不足，化源不继，肾失充养；或先天禀赋不足， 先天失充，肾气亏损，骨髓之充盈受阻，囟门不能如期闭合，以 致囟门宽大，颅缝裂开，遂成解颅。本病的治疗，多从虚证论治。 《医宗金鉴净主张扶元、补肾，外用“封囟散”(白芷仁、防风、天 南星)摊敷之。笔者用健脾，利水、活血、化痰等方法组方，治 疗一男姓脑积水患儿，对控制症状起到一定疗效。健脾利水，可 选用焦白术、大腹皮、陈皮、甘草，党参、黄芪、车前子等，活 血化痰可选用川芎，当归、红花，桂枝、半夏之属。内服外敷， 可获疗效。 8。下消(尿崩症) 尿崩症以渴饮，溲多，尿比重降低为其特征。根据其临床表 现，属中医。下消”范畴。缘由水饮内停，阻碍津液分布，脾虚 水液代谢紊乱而成。可用五苓散治疗。笔者曾用茯苓24克，猪苓、 白术、花粉、知母、石膏各12克，泽泻、桂枝、玄参各6克，山药 18克，治疗一例多尿、狂饮、口渴、焦虑、失眠，躁烦、舌质淡， 苔白滑，脉缓弱，尿比重为1．006的尿崩女性患者，按上法出入投 药26剂，证获平息。尿比重升至1．010。随访半年，病未复发。 9。妊娠水肿 妊娠水肿，是指自妊娠三四月始，至六七月间，发生足面浮 肿，渐及下肢，甚者遍身俱肿而言。本病产生的机理是乃脾肾阳 虚所致。盖妊娠期间，阴血聚以养胎，有碍脾阳运化，水湿不行， 或肾阳不足，气化失司，致水湿泛滥而为水肿。也有因气机不畅， 滞而肿胀者．所以临床上对妊娠水肿多从脾虚、肾虚、气滞三型 辨证论治。 ‘ 因于脾虚者，妊娠数月，必见中虚气弱，气短乏力，肤色淡 黄，四肢不温，大便溏薄舌质淡，脉缓滑无力和脾虚失运，湿困 脾土之口淡乏味，食欲不振，苔白而润，四肢浮肿，或遍及全身等 症状。治宜健脾行水，淡渗利尿。方用全生白术散加当归身，白 芍补血养胎，若阳虚甚，四肢不温，少加肉桂或桂枝通阳化气以 为助。 10．胎水 胎水以妊娠五六月后，腹大异常，胸膈胀满，喘急不安等症 状为其特点。发生之因多为阳虚所致。盖阳虚者，脾之与肾也。 因于脾者，中阳不振，运化无力，土不制水，因于肾者，肾阳虚 弱，温化无权，均可导致水湿聚集胞中，发生本病。治疗之法， 前者宜健脾渗湿，益气安胎，用全生白术散或五皮饮，或茯苓导 水汤加减。后者宜温肾健脾，理气行水。方用{千金》鲤鱼汤加桂 枝，紫苏、砂仁，或以实脾饮化裁。然无论洽脾或治肾，均应注 意补而勿滞，利而勿损，补中有利，利中有补，安胎以祛邪，水 去不损胎为原则。 [临证心得] 中医认为，无湿不肿，无湿不泄，脾喜燥而恶 湿，故湿多用燥法，如平胃散证即是。然燥法治无形之湿甚恰， 若湿已聚为水，则非燥法所宜，当淡渗分利，通阳化气。因此， 淡渗利湿法，乃是治疗脾之水湿太甚，湿聚为水之证的常用方法。 水湿内停，虽其化在肺，其主在肾，然其治在脾。脾阳不足， 运化失司，土不制水，则泛滥肌肤，而为水肿，水气不化，则小 便不利，下注大肠，清浊不分，合污而下，则为泄泻；潴于胃肠， 阻碍脾胃气机升降，则上吐下泻。水湿不化，聚而为痰，为饮， 饮停于肺，则短气而咳，饮阻清阳，则眩晕，饮邪上逆，则吐涎 沫。它如妊娠水肿、水逆、泄泻、术后癃闭等，皆脾阳不运，水 湿内停所致。因此，凡因脾虚水湿过甚所致的水肿，水逆，泄泻、 痰饮等证，皆可用本法治疗。 临床上若水肿兼有表证者，宜五苓散合越婢汤；水湿壅甚可 与五皮饮合用。若湿热泄泻，可去温燥之白术、桂枝，加茵陈、 金银花等以淡渗清热利湿。 本法所选五苓散临床应用较为广泛，历代医家对本方的加减 也多。如本方去桂枝，名为“四苓散”，而治内伤饮食，大便溏 泻，小便短赤之证。本方如茵陈，名为“茵陈五苓散”而治湿热 阳黄湿重于热，小便不利之证。本方合平胃散，加生姜，大枣， 名为“胃苓汤”，而治湿滞伤脾，脘腹胀满，泄泻，小便短少之 证。笔者体会，胃苓汤在临床上具体应用时，若腹泄尿少，可加 车前子，以增强其分利之功；腹痛者，加台乌、广木香、荔枝核， 行气止痛，腹胀者，加炒莱菔子行气消胀，纳差者加白蔻、谷芽、 麦芽开胃健脾；挟气滞者加炒山楂、枳实，呕吐者加藿香、佩兰， 生姜。若苔腻白滑，口涎特多，又宜苍术与白术同用，用苍术燥 湿，白术健脾，相得益彰。若五苓散加人参，名为“春泽汤。，治 中气不足，小便不利尤效。五苓散合五皮饮，名为。五苓五皮饮”。 治各种中轻度水肿较好，但在具体应用时，虚肿宜加生黄芪；面 肿多风，宜加防风，下肢肿加牛膝，阴囊肿则单用五皮饮加椒目、 石彭子。五皮饮去桑皮，加蜜炙白术，名“全生白术散”，治妊娠 肿胀尤效。 临床体会，凡用五苓散如需增强温阳化气者，方中桂枝可改 用肉桂则更妙。淡渗利湿法，在．临床上应用较为广泛，且药物又 多甘淡，盖甘能益脾，淡能渗湿，甘淡之品，多无辛燥之弊，故 对于湿邪挟热，只要加减得法，用之亦效。