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猪苓汤----清热利水,育阴生津

 学中医书馆 2018-04-07
猪苓汤      (方组、临证参考用量)猪苓9g 茯苓9g 泽泻9g 阿胶 9g、滑石9g 上5味,以水800ral,先煮四味,取400ral,去滓,再下烊 化阿胶,温服,日 3次,每次140ml。   (功效)清热利水,育阴生津。   (主治}   主证:渴欲饮水,小便不利,发热,脉浮,舌质红,苔水滑。  副证:心烦不得眠,或咳,或呕,或下利,脉细数。   
(临证加减)   
1.热淋:加篇蓄、通草、瞿麦,以清热通淋。
2.血淋、血尿:加白茅根、大小蓟、大黄炭、仙鹤草,以 凉血止血。
3.急性泌尿系感染,阴虚有热:尿色深,加连翘、蒲公英 败酱草、土茯苓,以清热利湿。 4.急性肾盂肾炎阴虚型:加旱莲草、女贞子、三七粉,以 滋阴凉血、止血。
5.肾结核阴虚:加生地、天冬、麦冬、元参、五味子、太 子参等滋阴凉血之味。
6.猪苓汤加减治疗反复发作性尿路感染:以猪苓汤加减, 治疗抗生素疗效不佳,反复发作的尿路感染病人,方以旱莲草易 阿胶养阴止血,并加入蒲公英,半枝莲加强抗菌消炎。[江苏中医, 1994,(1):16]
7.猪苓汤化裁在肾系疾病的临床应用:以猪苓汤化裁,治 疗急慢性肾小球肾炎、肾病综合征及慢性肾功能衰竭等肾脏疾 病。对肾小球肾炎,配合五苓散、真武汤、六味地黄丸加减;肾 病综合征全身水肿者,合五皮饮驱逐水湿,效果显著。[古方新甩 兰州:甘肃人民出版社,1982:91]
8.猪苓汤加味治疗乳糜尿;用猪苓汤加萆薢、黄柏、瞿麦、 生地、仙鹤草、白茅根,效果显著。[中国农村医学,1990,cs,:33]
9.猪苓汤加减治疗肝硬化腹水:药用生白术30~60g,猪苓、 茯苓各12~25g。气滞湿阻加柴胡疏肝散、平胃散;泛吐清水加半 夏、干姜;腹胀甚加木香、砂仁、地蛄蝼、大腹皮等;夹热加白 茅根、车前草;湿热蕴结加黄芩、黄连、知母、大黄、板蓝根、 山栀、虎杖、茵陈、枳实、厚朴、陈皮、砂仁;脾虚湿困加香砂 六君子汤、薏苡仁;肝肾阳虚加附子理中汤、济生肾气丸;便溏 加芡实、莲子、扁豆或四神汤;肝肾阴虚加一贯煎、白茅根、冬 瓜皮、葫芦瓢、车前草;鼻衄、齿衄加水牛角、茜草、生地;肝 脾大加土鳖虫、水蛭、三棱、莪术、桃仁或大黄廑虫丸;血白细 胞低重用黄芪、黄精、当归;红细胞、血小板低加鹿角胶、阿胶、 龟板、鳖甲等。顽固腹水用双氢克尿塞25-50mg,安体舒通20- 40mg,均每日3次口服,用3-5曰,间隔3-5日;并补充血浆、 白蛋白、鲜血。有感染用抗生素。腹水消失后用复肝汤(含党参、 黄芪、黄精、鳖甲、龟板、生地、丹参、桃仁、土鳖虫、制大黄、 虎杖、郁金、白术、云苓、板蓝根、茵陈。剂量酌情而定),稳定 后以蜜丸巩固。  
10。猪苓汤加减治疗肝硬化腹水:药用猪苓,阿胶(烊兑) 各20g,茯苓25g,泽泻、车前子(包煎)各15g。气虚加白参、 黄芪、白术、大枣;血虚加白芍;阴虚加龟板、鳖甲、枸杞子; 阳虚加肉桂、干姜;血瘀加丹参、郁金。每日1剂水煎分4次 服。[湖南中医杂志,1996,ts,:16]
11.猪苓汤加味治疗干燥综合征:用猪苓汤加天花粉、天仙 藤治疗继发性口眼干燥综合征,8周为工个疗程。其依据是本综 合征属中医“燥证”范畴,病机以初伤胃津,继灼肾液,兼夹湿 热为特点,这种燥湿兼具的病机模式恰与猪苓汤相似。[中国医药 学报,1994,(6):30]  
12。猪苓汤治疗流行性出血热休克期报道:猪苓汤组,口服 猪苓、泽泻、阿胶各30g,茯苓15g,适当补给不同浓度晶体液 和葡萄糖液.[中医杂志,1982,c6,;34]     
13。猪苓汤治顽固性呕吐:阴伤而水热互结,气化不利则小 便不爽,津液不布则渴欲饮水。阴虚火旺,水火失济,心肾不 交,则见心烦不得眠。若水邪下渍肠道,则可见下利;上千胃 腑,则可见呕逆;上犯于肺,又可见咳。下利、呕、咳皆因水邪 流窜所致,而主证则不离小便不利,渴欲饮水与心烦不得眠。  
14.本方去泽泻、阿胶、滑石,加白术,治“呕吐而病膈 上,后思水者,解急与之,思火者,”名猪苓散.[金匮要略]   
15.同名异方四首   (1)猪苓汤:猪苓、茯苓、滑石、泽泻、升麻,治白痢。[沈 氏耳生书] (2)猪苓汤:猪苓、茯苓、白术各等份,为末,饮调方寸 匕,日三。治呕吐而病在膈上,后思水解,急与之,思水者,此 汤主之.[赤水玄珠] (3)猪苓汤:猪苓、滑石、泽泻、阿胶各等份,水煎.阿胶 烊化,食前温服。治淋沥。[济生拔粹] (4)猪苓汤:猪苓、黄芩、炒大黄、栀子、朴硝各一两,为 粗末,每服五钱匕,水煎,空腹服,治脾黄。  文蛤散 (方组、临证参考用量)文蛤15g 研细末,服3~5g,以沸汤50ml冲化,每日 3次。 (功效)清表热,行皮水。 (主治)潠灌之后,弥更益,肉上粟起,意欲饮水,反不渴, 脉弦细。 注:潠灌者,潠为之外浇冷水,灌为内饮冷水。潠灌乃古代 之物理疗法。 (临证加减)   l.文蛤散治疗消渴:曾使用治疗消渴病的常规药方,如人 参白虎汤、金匮肾气丸等,效果不太理想。根据“吐后渴欲得水 而贪饮者,文蛤汤主之,兼主微风脉紧头痛”之记载,又查阅 《本草纲目》关于文蛤的记述:“文蛤其味酸咸,敛肺止血,化 痰,止渴,收汗,其气寒,能散热毒疮肿,其性收,能除泄痢湿 烂”。故大胆把文蛤汤试用于糖尿病患者,效果颇佳. 2。文蛤散的临床应用:本方药性咸寒,一一脾虚有寒,大便稀 溏者投之非宜。文蛤具有清热生津,软坚化结之功,咸能软坚散 结,故用于瘿瘤、瘰疬、痰核和其他无名肿毒等症;寒能清热利 湿止渴,故能疗肺热喘嗽,水肿胀满,消渴和小便不利等症。将 此方用于①消渴:渴饮水不止之消渴症,病属肺胃有热而渴者。 ②痰热咳喘:曾用贝母瓜蒌散加黛蛤散,治疗呛咳,干咳或咳痰 不爽,气逆喘促,咽喉不利之急、慢性气管炎,均能收到效果。 ③消痰核,治瘿瘤:用于结节性甲状腺肿等病,常配伍昆布、海 藻、海螵蛸、贝母等。 [张仲景药法研究.北京:科学技术文献出版社, 1984:460] 3.文蛤散加味的临床应用:本方药只一味,张仲景将其用 于消渴症,现临床常将其配瓜蒌、川贝母,以清化热痰,故用于 热咳、燥咳;伍昆布、海藻、海螵蛸、法半夏、浙贝母等,以消 痰核、瘰疬;配合猪苓、泽泻、木通、滑石、茯苓、通草等,以 清热利湿;加麦冬、花粉、石斛、芦根等,以清热生津止渴。[实 用经方集成.北京;人民卫生出版社,1996] ' . 4.文蛤散加味治疗咳喘:杨百蔸教授常将此方用于痰热咳 喘,认为蛤粉具有软坚化痰清热之功,但很少单独使用,常与清 肺化痰的泻白散、清气化痰丸、麻杏石甘汤、贝母瓜蒌散等联合 使用,疗效甚佳。[实用经方集成.北京:人民卫生出版社,1996:439]
第五节 阳明病兼变证的辨治(221--237) 一、阳明病攻下与多汗的辨证(221--224) [原文] 阳明病。脉浮而聚,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发 汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之。则胃中空 . 虚,客气动膈,心中懊侬,舌上胎者,栀子豉汤主之。(221) 肥栀子十四枚.擘 香豉四合.锦裹 上二味,以水四升,煮栀子取二升半,去滓,内豉,更煮取一升半,去滓。分二 服,温进一服,得快吐者,止後服。 若渴欲饮水,口乾舌燥者,白虎加人参汤主之。(222) 知母六两 石膏一斤,碎 甘草二两。炙 粳米六合 人参三两 上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升, 日三服。 若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。(223) 猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎,各一两 上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消,温服七合, 日三服。 阳明病,汗出多而渴者,不可舆猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。 (224) [词解] (1)愦愦(kui溃):<集韵)“心乱也”。形容心中烦乱不安之状。 (2)怵惕(cho ti触剔):怵,恐也。惕。忧惧也。怵惕,即惊惧恐慌。 (3)客气:指外邪,此处指热邪。 (4)胎:即苔。 [提要] 阳明病,误下后可能.出现的三种变证及猪苓汤的治禁。 [释义] 本节四条原文描述了类似于阳明经腑同病的证候,不能用发汗、温针及攻 下的方法治疗。如误用攻下法,则可能出现变证,如变为栀子豉汤证,或白虎加人参汤 证,或猪苓汤证等。证见发热汗出,不恶寒,反恶热,表示表证已罢,热盛于里,邪热 迫津汗出,无论阳明经证抑或腑证均可见此证候,这是阳明病的热型,亦即阳明病外 证。同时见脉浮而紧,此脉浮是里热外扬,多见于阳明经热盛,脉紧是邪热成实,或有 宿食积于肠胃,邪热阻滞气机,可见腹满;由于肺与大肠相为表里,肠胃实结气阻,则 肺气为之不利,气逆而喘。咽燥口苦乃因胃热上炎。身重是阳明经热盛,气血流行不畅 而致。由此可见221条描述的是阳明经腑同病。本证不属表证,故不能用汗法治疗。误 汗则徒伤津液,致热邪更盛,热扰心神,可见烦躁,心神不安,谵语。若误用温针,是 以热治热,犯实实之戒。若用攻下,其误治后果比上述两种要轻,盖原有腑实证因攻下 而有所减;然原有阳明经热尚未尽去,根据无形邪热的轻重及主要侵犯的病变部位不 同,可产生不同的变证。 如热邪随攻下而大部分已去,郁热留扰胸膈和胃,可见心中懊侬,舌上生苔,或 黄,或黄白相兼,治宜清宣郁热,和胃除烦,用栀子豉汤。 若攻下后腑实虽去,然阳明经热亢盛,热伤气分,耗损津液,症见口渴欲饮, 口 干,舌燥,伴有身大热,汗大出,脉洪大,治宜用白虎加人参汤,大清里热,益气生 津。 若攻下后,邪热减而未尽,余热阻碍气机,致三焦气化失司,水气停留,证属水热 互结,阴液受损,症见发热脉浮,口渴欲饮,小便不利,宜用猪苓汤清热利水,滋阴润 燥。 224条指出了猪苓汤的使用禁忌。猪苓汤虽有清热养阴作用,但利水功能是主要 的,因此,凡不属水热互结,即没有水气内停,只是表现为热盛迫津汗出,热耗津液之 口渴、小便不利者,不能误用猪苓汤。猪苓汤证和白虎加人参汤证病机上均存在里有热 邪,阴津受损的情况,但猪苓汤证邪热不如白虎加人参汤证重,因此,发热、汗出、口 渴的程度较轻。从口渴一症的表现上看,亦有区别,白虎加人参汤证多为外感热病急性 阶段,以津液的急性受损为主,表现为大烦渴不解, 口舌干燥,而猪苓汤证多为外感病 后期,病势较缓,多表现为口渴欲饮或口渴不欲多饮,舌红少苔等。此外,里热亢盛所 致的小便不利,表现为小便短赤,猪苓汤证的小便不利多伴浮肿等停水症状。 猪苓汤证与五苓散证均属病邪与水气互结,三焦气化失司,均见小便不利, 口渴, 发热,脉浮等症,然五苓散证为寒邪寒证,可兼表未解,由于一部分寒邪入里,影响膀 胱气化,水气内停,故五苓散证口渴乃因气化失司,津不上承所致,表现为口渴或渴不 欲饮,或水入则吐。猪苓汤证为热邪热证,且有伤阴,多见于外感病后期,一般不兼表 证。 [选注] 成无己:脉浮发热,为邪在表;咽燥口苦,为热在经;脉紧腹满而喘,汗出,不恶 寒,反恶热,身重,为邪在里。此表里俱有邪,犹当和解之。若发汗攻表,表热虽除, 而内热益甚,故躁而愦愦,反谵语,愦愦者,心乱。经日:荣气微者,加烧针则血不 行,更发热而躁烦。此表里有热,若加烧针,则损动阴气,故怵惕烦躁不得眠也;若 下,里热虽去,则胃中空虚,表中客邪之气乘虚陷于上焦,烦动于膈,使心中懊侬而不 了了也。舌上胎黄者,热气客于胃中;舌上胎白,知热气客于胸中,与栀子豉汤,以吐 胸中之邪。 此(指223条一笔者注)下后,客热客于下焦者也,邪气自表入里,客于下焦,三 焦俱带热也。脉浮发热者,上焦热也;渴欲饮水者,中焦热也;小便不利者,邪客下 焦,津液不得下通也。与猪苓汤利小便,以泻下焦之热也。((注解伤寒论。辨阳明病脉 证并治)) 柯韵伯:脉证与阳明中风同。彼以恶寒,故名中风,此反恶热,故名阳明病。阳明 主肌肉,热甚无津液以和之,则肉不和,故身重,此阳明半表半里证也。邪已入腹,不 在营卫之间,脉虽浮,不可为在表而发汗;脉虽紧,不可以身重而加温针;胃家初实, 尚未燥硬,不可以喘满恶热而攻下,若妄下之,则肾液虚,故躁;心液亡,故昏昧而愦 愦;胃无津液,故大便燥硬而谵语也。若谬加温针,是以火济火,故心恐惧而怵惕。土 水皆因火侮,故烦躁而不得眠也。阳明中风,病在气分,不可妄下。此既见胃实之证, 下之亦不为过,但胃中以下而空虚,喘满、汗出、恶热、身重等证或罢,而邪之客上焦 者,必不因下除,故动膈而心中懊侬不安也。病在阳明,以妄汗为重,妄下为轻。舌上 苔句,顶上四段来,不恶、反恶,皆由心主;愦愦、怵惕、懊侬之象,皆心病所致,故 当以舌验之。舌为心之外候,心热之微甚,与苔之厚薄,色之浅深,为可征也。 上条根首条(指221条一笔者注)诸证,此条又根上文(指222条一笔者注)饮水 来。连用五“若”字,见仲景设法御病之详,栀子豉汤所不及者,白虎汤继之,白虎汤 不及者,猪苓汤继之,此阳明起手三法。所以然者,总为胃家惜津液,既不肯令胃燥, 亦不肯令水浸入胃。((伤寒来苏集.伤寒论注.阳明脉证)) 钱天来:舌上苔,……当是邪初入里,胃邪未实,其色犹未至于黄黑焦紫,必是舌 中微黄耳。(<伤寒溯源集。阳明上篇>) 汪苓友:此条病,(指223条一笔者注),本接前第一条白虎加人参汤证,而伸言之 也。成注云,此亦“下后邪热客于下焦之证”,阳明病误下,胃中空虚,上焦受伤,与 下焦何与?盖下后则胃中津液亡,而燥渴欲饮水。但渴未甚而与之水,水不能消,积于 下焦,小便因而不利。其脉浮者,非风邪在表之脉浮,乃热邪伤气之脉浮也。夫热伤阳 明血分则潮热,热伤阳明气分,仍发热。故与猪苓汤,以专清里热,利小便,而脉浮发 热自愈,此又阳明病利小便之一法也。或曰渴欲饮水,与白虎汤证相同,且也白虎汤 证,亦未尝云小便利,兹何因其小便不利,即改用猪苓汤也?余答云:白虎汤证即有小 便不利者,但病人汗出多,水气得以外泄,今观下条云:汗出多,不可与猪苓汤,乃知 此证其汗亦少,汗与尿俱无,则所饮之水,安得不停?故用猪苓汤上以润燥渴,下以利 湿热也。或又问云:病人既停水湿,何以犹见燥渴?余又答云:今人病热,大渴引饮, 饮愈多,则渴愈甚。所饮之水既多,一时小便岂能尽去,况人既病热,则气必偏胜,水 自趋下,火自炎上,此即是水湿停而燥渴之征。(<伤寒论辨证广注。辨阳明病脉证并治 法)) 陆渊雷:经文“渴者”下,当有“虽小便不利”五字,言小便不利之由于汗多胃燥 者,不可与猪苓汤。盖猪苓汤之主证为小便不利或淋沥,虽不渴亦可用。若无此五字, 似渴为猪苓汤之主证矣。((伤寒论今释.阳明篇)) [评述] 历代医家对本节四条原文的阐述各有见解,成氏、柯氏解释了本证的病 理,治疗上不宜用发汗、温针及攻下,柯氏提出的“病在阳明以妄汗为重,妄下为轻” 的论点,颇合临床实际。柯氏云:“总为胃家惜津液,即不肯令胃燥,亦不肯令水渍入 胃”乃发前人所未发,启迪后学。汪氏论及猪苓汤证与白虎汤证的鉴别颇有见地,然猪 苓汤证停水乃因口渴饮水过多所致,似不妥贴。成氏谓猪苓汤证“三焦俱带热”,“邪客 下焦”于理于实尚屑可取。陆氏对224条补出“渴”下当有“虽小便不利”五字,对明 确猪苓汤证主症及与阳明里热亢盛证的鉴别,大有裨益,可资借鉴。 [治法] 清热利水养阴。 [方药] 猪苓汤方。 [方义] 猪苓汤中猪苓、茯苓、泽泻、滑石均有利水功能,其中猪苓、茯苓甘平, 淡渗利水,泽泻、滑石性寒利水而兼有清热作用,阿胶养阴润燥,因此本方以利水为 主,兼能清热养阴。此种宣通气机不用温药,而以利水为主的方式,对于停水兼里热伤 阴证尤宜,使利水而不伤津液,养阴而不滞腻,清热而无寒凝之弊。 [方论选] (医宗金鉴>引赵羽皇云:盖伤寒表虚,最忌亡阳,而里虚又患亡阴。亡阴者,亡 肾中之阴与胃家之津液也。故阴虚之人,不但大便不可轻动,即小水亦忌下通,倘阴虚 过于渗利,则津液反致耗竭。方中阿胶质膏,养阴而润燥;滑石性滑,去热而利水。佐 以二苓之渗泄,既疏浊热而不留其壅瘀,亦润真阴而不苦其枯燥,是利水而不伤阴之善 剂也。故利水之法于太阳而用五苓者,以太阳职司寒水,故加桂以温之,是暖肾以行水 也。于阳明、少阴而用猪苓者,以二经两关津液,特用阿胶滑石以滋之,是滋养无形以 行有形也。利水虽同,寒温迥别,惟明者知之。(<医宗金鉴.订正仲景全书.伤寒论注。 辨阳明病脉证并治)) 柯韵伯:……二苓不根不苗,成于太空元气,用以交合心肾,通虚无氤氲之气也。 阿胶味厚,乃气血之属,是精不足者,补之以味也。泽泻气味轻清,能引水气上升,滑 石体质重坠,能引火气下降,水升火降,得既济之理矣。且猪苓阿胶,黑色通肾,理少 阴之本。茯苓滑石白色通肺,滋少阴之源。泽泻、阿胶咸先入肾,培少阴之体。二苓、 滑石淡渗膀胱,利少阴之用,皆滋阴益气之品,是君火之下,阴精承之也。以此滋阴利 水而升津,诸证自平矣。(<伤寒来苏集.伤寒附翼.猪苓汤)) [点评] 赵氏论本方与五苓散之功效异同及相应主治病证的区别,颇为允当。柯氏 释本方不仅能利水,且能使津升火降,交合心肾有独到之处。 [临床应用] (1)张仲景对本方的应用 1)用于阳明病下之后水热互结兼伤阴证,见223条。 2)用于少阴病余热伤阴,水气停留者,见319条。 3)(金匮要略。消渴小便不利淋病),用本方治口渴,小便不利者。 (2)后世医家对本方的应用 1)<类聚方广义>用本方治小便不利或淋沥,渴欲饮水者。 2)(皇汉医学)用本方治疗淋证,全身水肿,气肿等。 3)(医方集解)用本方通治湿热黄疸口渴,溺赤。 (3)现代应用 1)泌尿系统:谷氏等统计分析了古今中外医案119例,说明猪苓汤主要用于内伤 杂病患者的治疗,绝大多数为泌尿系统疾病,如肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、 尿道炎等。张氏报导用猪苓汤治疗尿频急、尿道涩痛伴发热, 口渴,腰酸痛的急性 泌尿系感染,辨证属阳明热邪,深入少阴,阴虚停水,服汤3剂而愈。又治肾结石症见 小便频少,舌红,脉细数,服猪苓汤5剂而愈。何氏介绍用猪苓汤治疗肾盂肾炎多 年,急性发作,尿频尿急,发热口渴,舌燥质红,脉细数,5剂后诸恙悉除,说明猪苓 汤疏泄热邪水湿之气,并能滋养其真阴,故令热除渴止而愈。 2)呼吸系统:感冒发热,多日不愈,则外邪易化热入里,与水互结,导致湿热留 困,并伤及阴液,用猪苓汤可获良效。张氏报导治疗一感冒发热恶寒患者,二周不愈, 出现少腹里急,小便短赤,舌红苔薄黄,用猪苓汤加连翘、芦根2剂热退尿畅。李氏 治疗一患者因受雨淋后发热头痛,多日不退,邪热伤阴并内传下焦,出现小便黄短,舌 红苔黄,脉浮滑,用猪苓汤加丹皮、地骨皮1剂后汗出热退大半,再守方加麦冬、沙参 3剂而愈(5)。 3)消化系统:湿热内停肠胃致泄泻,病延不愈则伤阴,猪苓汤清热利湿养阴,于 证相合,故疗效颇佳。李氏治一患儿泄泻如水, 日 10余次,7天不愈,纳呆,精神差, 舌光绛无苔,脉弦细数,用猪苓汤加味,3剂症除而愈。张氏用猪苓汤加党参治疗小 儿肠炎,泄泻日十余次,口渴引饮,尿少而黄,舌红,苔黄腻,脉沉细数,证属气阴两 虚,水热偏渗后阴,服汤2剂尿量增多,粪转干,原方加扁豆、谷芽,续进2剂,病即 霍然。 4)传染病:王氏报导用猪苓汤加味治疗丝虫病乳糜血尿10例,其辨治要点是:病 程短,尿血鲜红者为热盛;伴有血丝或血块,排尿阻塞为挟瘀;病程长, 日久不愈,尿 血淡红为虚。其治疗皆以猪苓汤为基础方,属热者佐以清热凉血止血;挟瘀者佐以活血 化瘀止血;病久转虚者,佐以健脾肾,固摄统血。10例患者服药后均获临床治愈,服 药最少者6剂,最多者21剂,平均服药8剂。王氏认为治疗乳糜血尿,是取猪苓汤利 水滋阴,清热止血之功,加入萆藓、黄柏、篇蓄、瞿麦等,以助二苓、泽泻之清热利 尿;配以生地、仙鹤草、白茅根等,以助阿胶滋阴凉血止血,故猪苓汤加味治疗效果较 好。张氏用猪苓汤加生地、小蓟、栀子炭治疗钩端螺旋体病后遗症尿血患者,症见 尿血,茎中不适,少腹胀满,按之痛,舌红苔薄黄,脉细数,服药5剂,血止而愈。 (4)医案选录 1)尿浊。赵x×,女,64岁。3年前曾患慢性肾盂肾炎。5天前,曾腰部酸痛, 小便混浊如米泔水,有时夹有小血块,服西药不见好转。现仍腰酸腿软,尿频不疼,尿 液混浊乳白,易沉淀,杂有小血块,头昏耳鸣,五心烦热,口干欲饮,饮不解渴,舌质 晦淡而红,苔薄黄而腻,脉沉细而数。综上脉证,断为肾阴亏虚,阴虚有热,水气内停 之证。拟滋阴、清热、利水法,宗猪苓汤。处方:猪苓30g、茯苓30g、泽泻30g、滑 石30g、阿胶30g(烊化,冲),3剂。药后诸症大见好转,复诊3次,共服上方18剂 而愈。追访一年未见复发。((北京中医杂志)1990;(5):41) 2)乳糜血尿。房x x,女,60岁。血尿,如洗肉水色,有时挟有血丝、血块,小 便不畅一月余。实验室检查,小便外观色红,蛋白(+++),白细胞(++),红细胞 (++++),乳糜尿试验阳性;血中查到微丝蚴,拟诊为丝虫病乳糜血尿。据其血尿无 痛,伴有烦热口渴,头晕,腰酸,乏力,脉细数,舌红苔薄等症状,证属热邪蕴结下 焦,热伤血络,真阴耗伤之尿血证,治以滋阴清热利尿,凉血止血,方用加味猪苓汤, 服药3剂,尿中血丝、血块明显减少;继服3剂,小便变为清白,偶尔带有血丝,宗上 方继服3剂,小便清晰如常,尿检及乳糜尿试验均转阴性。(<中国农村医学)1990;(3): 33) 3)石淋。何x x,男,37岁。一年来,因患阳痿常服金匮肾气丸等壮阳药。两周 前突然左腰疼痛,顺输尿管向尿道放散,少腹拘急,尿意频数,点滴不利。诊为肾结 石。刻诊腰酸痛,腿软乏力,小便频少,尿色赤如浓茶,尿道不疼,心烦不得眠。舌质 暗红苔滑,脉沉细而弦。选用猪苓汤为主治。处方:猪苓30g、茯苓30g、泽泻30g、 滑石30g、阿胶30g(烊化,冲),6剂。服药5剂时,尿下黄豆大结石一枚,诸症消 失,舌质尚红,脉象细数,给予猪苓汤合六味地黄汤6剂,服后无他不适,阳痿亦愈, 迄今未复发。(<北京中医杂志}1990;(5):41) 4)咳血。李某,男,30岁。1993年8月28日就诊。患者1月前左侧阴囊生一痈 疮,大如鸡蛋,曾经治疗,疮溃后有所好转,但又出现胸痛、咳血症状,经服清肺止血 方,仍咳血不止,且伴发热。刻见:潮热,咳血痰稠,呼吸气短, 口渴引饮,小便黄 短,舌质红绛,苔黄,脉弦。放射科检查:胸肺未见异常。血液检查:红细胞4.3 x 工0”/L,白细胞10.5 x 1012L,血红蛋白135g/L。诊为湿毒下注,邪热上涌,肺络受 伤,阴分受损。以上病下取为法,宜清热利水,育阴止血。方用猪苓汤加茅根:猪苓 15g,茯苓15g,泽泻15g,阿胶20g(另烊化),滑石30g,茅根15g。服药1剂,咳血 减半。连服3剂,诸症悉除。按:患者因湿毒下注,形成阴囊痈肿,虽溃流脓,而邪毒 未清,初用药不当,引起热毒上冲,波及上焦,伤及肺络,故咳血不止。病位在下,病 势向上,故以上病下取为法,根据湿、热、毒、动血、伤阴之病理特点,选用猪苓汤治 之。((国医论坛)1995;(4):15) 5)泄泻。梁某,男,4岁。患儿泻清水样大便7天,曾先后服藿香正气丸、抗菌 素等,但泄泻不止。症见泄泻如水样, 日10余次,纳呆,精神倦怠,无泪多啼,舌光 绛无苔,脉弦细数。查血象、大便均正常。证属湿热泄泻伤阴。治宜清热除湿,育阴止 泻。方用猪苓汤加牡蛎:猪苓15g,阿胶13g(另烊化),茯苓12g,泽泻12g,滑石 20g,牡蛎20g。1剂后泻减,舌上津回。守方加麦冬12g,五味子3g,太子参12g。连 服3剂,诸症俱除。按:患儿泄泻不止,观精神困倦,无泪多啼,舌绛无苔等症,此乃 湿热泄泻伤阴之特点。急宜用扶阴化气、分利小便的猪苓汤,并加牡蛎以摄阴气。阴亏 而利小便,是根据气化的关系而设,阴伤则不化,致水湿潴留,而真阴不生。而扶阴利 水则能祛其水湿,使气化得复,津液得回,则泄泻自止。(<国医论坛)1995;(4):15) [按语] <伤寒论)中猪苓汤主要用于外感热病经治疗后余热留扰,气化失司,水 热互结,阴液受损的病证,后世医家宗仲景之法,大都用于小便不利或淋沥, 口渴欲饮 的证候。现代临床除用治外感病外,还用于内伤杂病,凡辨证属于水热互结,兼有阴伤 者,可用猪苓汤治疗,其临床表现以小便不利,渴,呕,心烦,咳,不眠等为主,与 (伤寒论)中猪苓汤证的表现一致,同时现代临床医家还用于伴有尿血,腰酸痛者,因 对此种病证,猪苓汤确可起到清热利水,止血养阴的疗效。猪苓汤证的舌质多为舌红、 舌绛,苔少或无,或薄黄,或黄腻。脉多细数,或兼弦、沉、滑等。 临床运用猪苓汤一般均守原方,猪苓汤虽药仅五味,然用药精当,配伍严密,本方 通过利水而使热孤,对于湿热胶结病证,起到渗湿于热下的效果。方中阿胶填精补肾 阴,能使肾脏恢复其主水制水功能,且有止血作用,为医家所看重。 [现代研究] (1)猪苓汤的利尿作用:原中琉璃子等对猪苓汤、五苓散、柴苓汤的利尿作用进行 研究,并以其对成长期大白鼠的生长和水、电解质代谢的影响为中心进行研究,观察服 用各种利尿剂的24小时尿量及钠的排泄量,发现中药也具有与西药同样或更强的利尿 作用,特别是猪苓汤的利尿作用显著。从实验中可看到猪苓汤不破坏水盐平衡而有 利尿作用L8j。油田正树等在应用水负荷大鼠的急性实验中,发现猪苓汤在大量水负荷 的条件下,在用量低时,初期见利尿作用,在少量水负荷条件下,难以呈现利尿作用。 由此可见猪苓汤在水滞状态时服用有利尿作用,另外以大剂量应用见排尿量减少,可见 猪苓汤的药效可能存在着有效的用量范围。 (2)猪苓汤的排石作用:小林信之等经实验结果显示猪苓汤使用大剂量组自排率相 应增高,尤其在15g用量组。在全部病例组中,不仅结石位于上部的排石,而且整个7 例均排石,因而作者认为,这个用量不仅仅是没有副作用,而且电极板通电法与猪苓汤 大剂量并用的方法,对于诱发排出输尿管结石也是有效的。用猪苓汤5g/日无效,增量 至lOg/Et、15g/日即可见效。 (3)猪苓汤对慢性肾功不全的影响:原中琉璃子等给慢性肾功不全大白鼠投与猪苓 汤得到如下结论:①慢性肾功不全大白鼠电解质代谢紊乱,血浆K、Mg浓度升高,Ca 浓度下降,脏器中Na、K、Ca、Mg、Zn升高;②猪苓汤增加这些离子从尿中排泄,推 定有抑制细胞内液和外液中这些电解质浓度升高的作用。

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