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二线干预措施(辅朋疗法和替代的实验性干预措施)
下文描述的疗法普遍不被视为一线治疗，而且也不被包含在多元治疗中。这些治疗之所以被归为'二线治疗'，是因为它们在一些情况下作为单一治疗未被发现有效;但是在另外一些情况中，则可能作为单一治疗，但是还没有得到充分的经验性数据证实。这里总结了一些二线疗法，以便临床医师可根据需要采纳。这些疗法作为辅助疗法可以在治疗的后半段得到使用，以支持不完全的治疗效果和处理依然发挥作用的易感因素和维持因素。
辅助/附属疗法 认知治疗
对于那些过分关注失眠的潜在影响的患者，或抱怨无用的意念和担忧突然 闯入脑中的患者，这类的干预最适合。已开发出了若干针对失眠的认知治疗方 式。一些有说教重点，一些采用矛盾论的理念，一些运用'分散注意力和意象'的方法，还有一些应用认知重建等方法。尽管治疗师们采用的方法 有所不同，但都立足于经观察发现失眠症患者对于自身的状况和预后有着大量负性的想法和信念。帮助患者去挑战这些信念的正确性，有助于减轻失眠带来的焦虑和觉醒。
放松训练
对于以'不能放松'为特征的患者(如患者可能说'当我试图入睡时，总感到心跳过速'等) 和(或)伴多种躯体不适(如深部肌肉疼痛、头痛、胃肠不适等)的患者，这类干预最适合。
放松疗法主要有四种形式。不同的技术作用于不间的生理系统。渐进性肌肉放松法能减轻骨髓肌的紧张。腹式呼吸能诱导一种更慢、更深、从力学上讲是由腹部而非胸部启动的呼吸(有趣的是，这种呼吸方式与睡眠发生时的呼吸方式类似)。自我训练法主要是用一种系统的方式，通过想象来增加外周血流量，最终感到四肢末端很温暖。意象训练需要患者选择一个放松的画面或回忆，再现该画面，并应用多种感官处理该场景。
大多数的训练员以哪种技术患者最易学、与患者的觉醒表现形式最协调为依据，来选择最佳的方法。同认知治疗技术一样，想要有效运用放松训练需要大量的练习。很多临床工作者建议患者，除了睡前，在白天也要练习这种技术。当与刺激控制治疗合用时，如果放松训练开始时引起了'作业焦虑'，最好让该患者在房间而非卧室内练习。
最后劝诫一点:需要谨记的是，一些患者，尤其有惊恐障碍病史或作业焦虑的患者，运用放松技术时可能会出现相反的反应。然而，如果这种反应出现于一种放松形式，并不代表它必然会出现于其他放松形式。
光疗
光疗中，通常应用一个能产生白光的'光盒'，或更准确地讲是产生频谱大于2000lx的蓝光的'光盒'来完成治疗。如果患者的失眠有睡眠周期延迟的成分(例如，患者倾向于晚睡和晚醒)，在早晨予以暴露在明亮的光照下30分钟或更久，将可能使他们在夜间更早地觉得'困倦'。而在患者的失眠有睡眠周期提前的成分的情况下(例如，患者倾向于早睡和早醒)，在夜间的晚些时候(例如晚上8点到10点)予以暴露在明亮的光照下，将可能使他们保持清醒到更晚一些的时候。虽然很多人可能不把光疗看作是一种行为干预的手段，但明亮光照的应用常被作为一个重要的部分，被整合到治疗性作息调整之中。特别是当生理节律的改变成为失眠的主要主诉和(或)患者的问题比一般性的入睡困难更为严重时，它将是睡眠限制治疗中的一部分。
明亮光线对睡眠的促进作用可能通过数个机制产生，包括对生理节律系统的转换，对生理节律调节幅度的强化，加强白天的觉醒程度，增强夜间的警觉程度，或者间接地通过光疗的抗抑郁作用而起效。
通常认为光照疗法没有明显的副作用，但也并非总是如此。虽然很少见，但的确有既往未曾诊断过双相情感障碍的患者被光照诱发严重的躁狂。其他存在风险的个体包括患有轻躁狂、癫痫、慢性头痛、眼部疾病，或正在服用可致光敏感的药物的患者。需要重视的是，不合适的治疗时机或持续时间可能会直接导致所尝试治疗的疾病的恶化。因此，若要实施此类治疗，应在充分掌握现有文献资料的基础上进行。
睡眠压缩
这一治疗形式与睡眠限制治疗非常相似，除了'限制'是通过一种分级向下滴定的程序来进行的。'限制'可以通过推迟入睡时间或提前觉醒时间来完成。通过这种办法，卧床时间被逐步压缩，直至患者的总睡眠时间达到标准水平。与睡眠限制疗法相同的是，这一治疗在数周内递进地改变在床时间。与睡眠限制疗法不同的是，这一减少不是立刻的，而是在预先制定的时间内进行的。这一递进减少的值是总睡眠时间与在床时间之差除以5。因此，经过5周的时间，患者的睡眠被限制而达到既定的在床时间，而在睡眠限制疗法中，这个在床时间是治疗第一周就被指定达到的。这种形式的'睡眠限制'对以减少在床时间为治疗目标的患者(例如那些实际总睡眠时间'正常'但却有轻到中度的低睡眠效率的患者)而言，可能是很理想的。或者，这一形式对于那些不能耐受睡眠限制疗法中总睡眠时间突然缩短的患者而言，也是特别理想的。最后，这一形式可以做如下调整，即若在5周期满之前就已经达到85%-90%的睡眠效率，向下滴定的过程可以停止。综上所述，睡眠压缩疗法可以被看作是睡眠限制疗法的一种'更亲切和更温柔'的形式。
替代的实验性干预措施:神经反馈
Kayumov及其同事开发了一种神经反馈的方法来治疗失眠。信号自身是基于被试者闭眼放松时所观察到的脑电图图谱的分析。脑电图图谱被处理后，快/慢活动比率的改变转化为像音乐般的声音。关于这一技术的前期试验(真对比假的反馈)的初步结果提示，经改造的神经反馈作用于个体(与在被试者中而非患者中观察到的神经反馈相比)后产生睡眠持续性上的强有力改变。这是否代表了一种新的放松训练的形式，或一种神经调适形式或神经传输的模式还未有定论。试验中假反馈未能产生显著性的前—后改变，提示这一神经反馈的形式可能确实直接影响到了大脑活动，从而改善了多导睡眠监测显示的睡眠情况。
治疗过程
这一治疗程序通常需要中8周的时间，每周一次与治疗者面对面的会谈。晤谈的时间范围在30-90分钟，取决于治疗的阶段和患者的依从性。这本手册描述的是个体治疗，然而，有数据表明团体治疗的结果也与之类似。最终，一种整合的模式可能最为有效。即最初的2-3次晤谈采取个体治疗的形式，中间的疗程以团体干预的形式进行，而最后一至两次的晤谈回归到个体治疗。这样一种疗程安排的优点可能在于，团体的设置使得患者能够拥有一个支持系统，并通过'榜样'来增强依从性。
开始阶段的晤谈通常持续60－90分钟，这一次晤谈期间，要采集临床病史并向患者介绍睡眠日记的使用。在第一次晤谈中不会给予任何干预。这一段时期(通常是1-2周)是用于采集基线的睡眠—觉醒数据，用于指导治疗以便在治疗中达到平衡。主要的干预措施(刺激控制和睡眠限制)被安排在接下来的一至两个60分钟的晤谈中实施。一旦这些治疗被实施，患者就进入了一个治疗期，在这个治疗期中接下来的2-5次患者的睡眠时间被向上滴定。这些后续的晤谈每次需要大约30分钟，除非有附加的干预被整合到治疗项目中。在目前的治疗方案中，第五次晤谈用于提供一次认知治疗。最后的一至二次晤谈也包含如下成分：如何维持健康和应对复发。
什么样的患者适合失眠的认知行为治疗
治疗师绝对不能认为所有希望得到失眠治疗的患者都是明确诊断的。失眠完全有可能是一个不稳定和(或)未诊断的内因性睡眠障碍(而非失眠)、躯体疾病或精神疾病的一部分。因此，重点在于临床工作者首先要判断患者是否适合于治疗。最易决定的情形是患者表现为原发的或心理生理性失眠时。但若仅限于治疗这一部分人群，可能太过于局限。作为一个有争议的问题，多数可能会同意(不考虑诊断)适合于失眠的认知行为治疗的患者是如下的人群:
·入睡困难或睡眠维持困难。 ·汇报以下一项或多项: ·规律地增加睡眠的机会以弥补失去的睡眠; ·在清醒时延长卧床的时间; ·在卧室中从事除睡觉和性之外的活动。 ·条件性觉醒的证据。例如，汇报在家之外的地方时，会在入睡时突然惊醒和(或)睡得更好(可选)。 ·睡眠卫生知识不足的证据[有降低睡眠倾向的行为，例如使用酒精作为安眠药、在夜间使用兴奋剂(可选) ]。
争议在于，有人可能会建议当失眠是继发于躯体或精神疾病时，对原发病的治疗是唯一的指征。其观点是一旦原发病得到治疗，继发的失眠也将恢复。这意味着失眠的认知行为治疗在此种案例中并非必要。然而，近来有人指出区别原发性和继发性失眠并不容易，并且有越来越多的文献指出失眠的认知行为治疗对所谓的'继发性失眠'是同样有效的。
将Spielman及其同事所提出的失眠行为模式纳入考虑，就可以理解为何原发性和继发性失眠之间的区别可能不那么重要。图2.1 是对行为模式的一个图解。如前文所述，这一模式指出，急性的躯体和(或)精神疾病可能会促成急性的失眠发作，但当目前疾病被诊断、治疗和(或)稳定，这种持续的(或残留的)失眠则更像是原发性失眠而非那些急性疾病的并发症。也就是说，这种残留的失眠和(或)慢性失眠的维持因素可能并非那些导致失眠急性发作的因素。因此，在'原发'疾病不被忽略的前提下，如果有证据表明失眠是由行为因素所维持和(或)有条件性觉醒和(或)睡眠卫生差的证据，该患者就可能适于失眠的认知行为治疗。如何来验证这些因素，是属于第一次晤谈(开始阶段的访谈)的内容。
哪些医师适合采用失眠的认知行为治疗
心理学家已经创造并开始使用失眠的认知行为治疗和(或)其他睡眠障碍的认知行为治疗。此外，失眠的认知行为治疗的治疗师通常要具有临床学位，并接受过睡眠医学、行为医学和(或)认知行为治疗的专门培训。每个领域的培训都是至关重要的。全面的睡眠医学的培训可使临床工作者将睡眠的现况与躯体疾病联系起来。行为医学和认知行为治疗的技术可以使临床工作者(对于一般的)广泛了解行为治疗的原则和实践过程，并(对于特定的)形成进行行为评估的能力(比如列联分析)。此外，有行为医学和(或)认知行为治疗技术的从业人员更有可能精通心理评估和精神障碍的诊断和治疗，也更愿意使用经过实践证明有效的治疗方法。
随着上述几个领域的不断成熟，相关领域的医师和心理学家希望将睡眠行为医学干预方式整合到他们的临床实践中，或者他们想在这个领域中探索出一个特定的专门技术。我们希望手册中提供的信息能成为有用的入门技术，各领域的技术只能通过专门的培训( 比如博士或博士后奖学金)或者至少由见习培训和(或)同行督导获得。没有临床博士学位的从业人员很有可能想把失眠的认知行为治疗融合到他们的工作中。我们期望这个手册中提供的信息能够成为一个有用的入门资料，良好的实践是将来督导的需要。
最后，应该知道2003年6月成立了一个睡眠行为医学的专家资质委员会。现在，这个证书由美国睡眠医学学会颁发，具有博士和医学博士学位的临床工作者都有资格获得。将来，可能硕士学位的临床工作者也有资格获得相关的资质。这些资质成为行医条件和服务的索偿条件可能还需要一定的时间，但可能不久以后它们就会是对成为该方面专家的要求，意识到这一点是很重要的。这对于刚开始接受这个领域的培训的年轻临床工作者尤为重要。
医患关系
毫无疑问，治疗风格随着治疗师的不同而不同。对某人起作用的治疗风格，对他人可能并不适合。这就是说，要成为一个好的临床工作者就要具有一系列特征。一般来说，这些特征包括良好的倾听技能、深刻的共情、对患者自主权的尊重、良好的说服技能和幽默感。临床工作者至少需要扮演两种角色。一方面，临床工作者需要表达自己的经历，以帮助患者在治疗中建立信心。这在治疗的开始阶段就尤其重要，这个治疗阶段说教是主要的方式(第1-4次晤谈)。另一方面，临床工作者要较少扮演指导性的角色，尤其是在治疗的后半阶段。在治疗的这个阶段，临床工作者少扮演医师或者心理学家，而更多扮演躯体治疗师[或者训练师和(或)教练] 的角色才有利于为患者服务。患者可能不容易注意到临床工作者角色的两个方面，但是这对于让患者明白在治疗的后半期他们有义务作出努力而使自己好转是有积极效果的。
建立牢固的治疗关系所需要的另一个因素就是治疗师要清楚地向患者交代可能出现的治疗结果，达到这些结果需要做的事情，以及患者什么时候能够期待积极的治疗结果。医师要注意交代这些信息的时候不要尽说好话。如果患者期望治疗是简单的、没有任何牺牲的，那么他对现实治疗很有可能感到吃惊和(或)不知所措，也更有可能不依从治疗或者放弃治疗。患者有必要明白在他变好之前情况会变差。如果患者对此做好准备，他就更有可能坚持治疗，而忍受治疗初始阶段症状的加重。通过让患者理解他所采取的治疗过程中所包含的基本原理而使得治疗关系加强。一些患者可能通过做'医师让他们做的'而得到激发，但是大多数情况下，当患者知道他们为什么正在做他们所做的，他们会倾向于坚持治疗。
门诊治疗环境
哪里是睡眠行为医学门诊治疗的最佳场所?这是不容易回答的问题。理想的环境是睡眠障碍中心。这使得各学科融合交叉在一起进行诊断和治疗，并且可能与患者对障碍是什么和应该在哪里接受治疗的期待保持一致。与睡眠障碍中心的联系可以使位于其他地方的睡眠门诊在很大程度上受益，因为这可以使临床工作者有机会接触到其他睡眠专家(肺病学家、神经病学家、耳鼻喉科专家等)，并且加强独立门诊治疗的资质。与专门中心的联系反过来可以加强患者认为医师是睡眠专家的观点，可能促进其对失眠的认知行为治疗的依从。没有依附睡眠障碍中心的门诊最好还是要考虑一下他们可能加强资质的其他方式，并且减少患者有关他们是否有机会接触到经验丰富的专家的顾虑。解决这个问题的一个具体办法就是确保小册子中写明了门诊的专业性质和门诊成员的资质。门诊小册子的例子请参见附录2 。
医师办公室
大多数熟悉认知行为治疗的实操人员都知道办公室环境需要特定的'设施'，对于见习期的医师来说，应该注意一些固定设备是必需的。治疗需要一张远离医师办公桌的桌子，一个干净的擦写板，可能的话还要有一个用作放松训练的躺椅。桌子的摆放应使得患者和医师有一个能够共同合作的空间。当一对配偶要参加治疗，那么第三个椅子可能就会有用了。擦写板给医师提供了能够直观地发表他们意见的地方(比如，描绘失眠的Spielman模式、用睡眠结构图描述睡眠结构等)。
门诊图表
一般来说，不管实践的类型是怎样的，门诊图表有两个目的: ①表明患者的病史(他过去和当前的诊断)并且描述治疗计划;②提供必不可少的涉及第三方偿还、法律问题等的文件。至于认知行为疗法治疗失眠的目的，门诊图表起到更重要的功能这一点还是有争议的。它是实施治疗(显示对治疗反应的图表)、项目评估和临床病例系列研究的资料来源。关于第一点，应该强调描述患者进步的图表对于医师和患者都有一定的临床效用。对于医师来说，图表[描述了以睡眠日记为基础测量所得到的睡眠持续性(睡眠潜伏期、入睡后觉醒时间、总睡眠时间和睡眠效率)的每周平均值]可以让人对治疗是否达到预定目标一目了然。这些信息使治疗效果有证据支持，而且提供了一个方法，即较少依赖于病程记录的内容。对于患者而言，图表就像是一个中间加强力量(是向前进展的证据)。比如治疗图表显示了治疗的典型过程，参见附录3 。
临床评估
在大多数临床实践中，失眠的认知行为治疗有两个必要的步骤: 一个是评估阶段，一个是治疗阶段。大多数认知行为实践中，最初的评估过程包含回顾性和前瞻性两个因素。回顾性因素包括调查问卷的管理和人组访谈。前瞻性因素要求患者使用日记的形式记录他们每日的基本症状，这样坚持1 到2周。接下来的逐次晤谈部分中将提供更多有关临床会谈方面的信息。 |
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