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陈继明1，施如霞1，肖惠超，魏炜炜，吴洁2* （1. 南京医科大学附属常州第二人民医院妇产科，江苏常州，213003； （2. 南京医科大学第一附属医院妇产科，江苏省妇幼保健院，江苏南京，210029） *通讯作者：吴洁
【摘要】子宫内膜增生是指子宫内膜腺体的不规则增殖，同时伴有腺体、间质比例增加的器质性疾病。这种疾病通常是由于生殖内分泌紊乱所导致，与长期雌激素刺激而无孕激素对抗密切相关。近年来，随着研究的不断深入，有关子宫内膜增生的处理与管理的观点有所更新和改变。本文将结合相关文献，主要围绕子宫内膜增生的分类变化、诊断性刮宫术指征的变化、子宫内膜增生管理观点的改变以及有关左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）的知识要点等几个方面进行论述。 【关键词】子宫内膜增生；诊断性刮宫术；左炔诺孕酮宫内缓释系统；管理策略
子宫内膜增生是指子宫内膜腺体的不规则增殖，同时伴有腺体/间质比例的增加。子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发生率在女性生殖器官肿瘤中排名第二，约为25.7/100000[1]。大多数子宫内膜癌组织学类型为子宫内膜样腺癌，多有癌前病变。子宫内膜增生（不典型增生）是子宫内膜癌的癌前病变，其发病率至少比子宫内膜癌高出3倍，若不加以干预，有可能进展为子宫内膜癌[2]。子宫内膜增生最常见的首发症状是异常子宫出血，主要包括月经血量增多、月经间期出血、不规则出血、雌激素补充治疗中无规律的出血以及绝经后子宫出血[3]。近年来，随着研究的不断深入开展，有关子宫内膜增生的处理与管理的策略有所更新和改变，本文将就此简要论述。 1.子宫内膜增生分类的演变 1975年WHO将子宫内膜增生分为3型：腺囊性增生、腺瘤性增生、非典型增生；1987年国际妇科病理协会将子宫内膜增生分为：单纯性增生、复杂性增生、非典型增生；1994年WHO将子宫内膜增生分为：单纯性增生、复杂性增生、单纯性非典型性增生和复杂性非典型性增生；2003年EIN分类法将子宫内膜增生分为：良性增生，EIN（子宫内膜上皮内瘤变）、高分化子宫内膜样腺癌；2014年WHO进行2分类法，即将子宫内膜增生分为：无不典型性子宫内膜增生与子宫内膜不典型增生[1,4]。 2.诊断性刮宫术指征的变化 以往的指征(2009年功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南(草案)) [5]：年龄大于等于40岁；阴道不规则出血时间超过半年；子宫内膜超过1.2cm。 最新的指征（2014年异常子宫出血诊断与治疗指南) [6]：年龄≥45岁；子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）；长期不规则子宫出血；B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀；药物治疗效果不显著。 两种诊刮术指征的不同点：按照最近的诊刮术指征，目标年龄更大了（多了5岁）；阴道出血时间不限于超过半年；B超提示内膜增厚（不限于超过1.2cm），重视子宫内膜的回声不均。新指征增加了两条：子宫内膜癌高危因素；药物治疗效果不显著（可考虑先用药物治疗，再评估）。新指征更科学规范，不必强调出血时间和内膜厚度的具体数值，可考虑药物治疗后再评估，以避免诊断性刮宫的过度使用。同时，当患者存在子宫内膜癌的高危因素时，诊断性刮宫术显得较为重要（不过度使用诊断性刮宫，但也要注意避免高危患者的漏诊与误治）。 3. 子宫内膜增生管理观点的转变 3.1 子宫内膜增生处理的既往观点 按照以前的观点 [7]，将子宫内膜增生，分为单纯性增生、复杂性增生以及非典型增生。对于单纯性增生，可考虑周期性孕激素治疗，常用方案为醋酸甲羟孕酮（MPA），6-10mg qd×10-14d；对于复杂性增生，建议连续方案，常用剂量及疗程为MPA 10mg tid，3月为1个疗程。单纯性增生患者不强调用药后进行内膜活检复查, 而复杂性增生患者可考虑用药3月后进行内膜活检，以了解临床疗效。而对于子宫内膜非典型增生，又分为轻度、中度及重度不典型增生。轻度不典型增生用药方案同复杂性增生，即较大剂量（30mg）连续方案。中、重度非典型增生亦应连续用药。但是药物用量方案并没有统一，有相对小剂量10-30mg/d的报道，亦有大剂量200-400-800mg/d的报道，因为没有固定的剂量方案，但用的最多的方案是250-500mg/d。如采用醋酸甲地孕酮，建议的剂量是40-160mg/d。与复杂性增生一样，非典型增生患者应用高效孕激素保守治疗时更应强调内膜的再次活检复查，以评估疗效并指导方案调整，一般建议治疗3月为1个疗程，疗程结束时应复查内膜病理，根据结果或终止保守治疗，或调整药物剂量。对于药物治疗无好转或病情加重，或停药后复发的患者，需警惕子宫内膜癌变的发生，此时应考虑手术治疗。 3.2 子宫内膜增生管理新观点 3.2.1 建议采用2分类法 按照2016年2月英国皇家妇产科学院（RCOG）及妇科内镜学会（BSGE）联合发布的《子宫内膜增生管理指南》[1]以及2017年中国子宫内膜增生诊疗共识[8]，目前推荐采用2014年修订版WHO的分类，将子宫内膜增生分为2类：无不典型性子宫内膜增生与子宫内膜不典型增生。 3.2.2 推荐孕激素治疗 对于这两类子宫内膜增生的治疗和随访观点如下：鉴于无不典型性子宫内膜增生20年内进展为子宫内膜癌（EC）的风险﹤5%，且大部分患者能自行缓解，可考虑进行观察并定期组织学随访。但是，该指南更倾向于进行孕激素治疗，以获得更高的缓解率。随访中不能自发缓解或存在AUB症状者，推荐孕激素治疗[1,8]。 3.2.3 建议左炔诺孕酮宫内缓释系统或连续方案 孕激素治疗优先推荐左炔诺孕酮宫内缓释系统，即曼月乐节育环（LNG-IUS×至少6月，无生育计划者最好×5年），可获得更高的缓解率。如口服孕激素，建议连续方案（MPA 10-20mg/d，或炔诺酮10-15mg/d）×至少6月，不建议周期性方案[1,8]。 3.2.4 强调个体化随访 强调个体化组织学随访，随访方案：间隔6月随访1次，连续2次组织学阴性，可考虑终止随访；但是对于存在复发高危因素者（如BMI﹥35），每隔6月组织学随访，连续2次阴性转为每隔1年随访[1]。 对于子宫内膜不典型增生患者，建议手术切除子宫。需要保留生育功能的不典型增生患者，首选左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗，其次是孕激素。更着重强调个体化组织学随访，随访方案：每间隔3月随访1次，连续2次阴性可转为每隔6-12月随访，直至子宫切除[1]。 3.2.5 子宫内膜增生患者手术指征问题 无不典型性子宫内膜增生：大多数无不典型性子宫内膜增生患者经过孕激素规范治疗能逆转至正常，因而对于此类患者采用药物治疗为主，全子宫切除术不是首选方案。以下几种情况可考虑手术治疗：①随访过程中，病情进展为子宫内膜不典型增生，不愿意继续药物治疗；②治疗12个月内膜未见逆转；③孕激素规范治疗完成后，子宫内膜增生再次复发；④异常子宫出血的症状持续存在；④患者依从性差，拒绝定期随访或药物治疗。手术方式以全子宫切除为宜，不建议采用子宫内膜切除术[8]。 子宫内膜不典型增生：如患者无生育要求，首选手术治疗。手术方式以全子宫切除为宜，不建议采用子宫内膜切除术。对于有生育要求的患者或不能耐受手术的患者可选择药物治疗，孕激素为主要的治疗方法。子宫内膜不典型增生的保守治疗需满足以下条件：①患者强烈要求保留生育能力；②年龄小于45岁；③患者无药物使用的禁忌证或妊娠禁忌证；④患者有良好的依从性，能定期随访并进行病理学检查。需要强调的是，子宫内膜完全逆转的中位时间为6~9个月，如治疗9~12个月病灶持续存在或病情进展，应及时进行手术治疗，切除子宫。另外，应充分告知患者保守治疗的获益和可能的风险，并签署知情同意书。由于保守治疗具有较高的复发率，如患者完成生育或放弃生育，建议手术切除子宫[8]。 4.有关左炔诺孕酮宫内缓释系统的知识要点 根据2016年英国子宫内膜增生管理指南，对于子宫内膜增生（无论是无不典型增生还是不典型增生）的激素治疗，均将左炔诺孕酮宫内缓释系统列为首选，左炔诺孕酮宫内缓释系统似乎已被摆在重要的位置。鉴于此，本文将有关左炔诺孕酮宫内缓释系统的相关知识点在此亦进行简要罗列。 4.1 左炔诺孕酮宫内缓释系统的基本知识概括 左炔诺孕酮宫内缓释系统（Levonorgestrel-releasingIntrauterine system ,LNG-IUS,曼月乐节育环）释放的左炔诺孕酮入血浓度较低，文献报道血药浓度为0.1-0.2ng/ml，相对而言比较安全[9]。现对左炔诺孕酮宫内缓释系统的一些知识要点予以简要概括：①左炔诺孕酮宫内缓释系统含左炔诺孕酮52mg，每24小时释放左炔诺孕酮20ug，有效期为5年[10]。②什么是左炔诺孕酮（Levonorgestrel，LNG）？ LNG为全合成的高效孕激素（甾烷类人工合成孕激素制剂），是消旋炔诺孕酮的光学活性体，孕激素活性比炔诺孕酮强1倍，约为炔诺酮的100倍。因此，剂量比炔诺孕酮可减半，不良反应也相应减少。左炔诺孕酮主要作用于下丘脑和垂体，使月经中期FSH和LH水平的高峰明显降低或消失，卵巢不排卵，具有明显的抗雌激素活性，其抗雌激素活性比炔诺酮强10倍左右（注：炔诺酮是雌烷类人工合成孕激素制剂，为人工合成的19-去甲基睾酮衍生物，具有弱的雌激素活性和抗雌激素活性，并有轻度的雄激素活性和蛋白同化作用，其雄激素活性大约相当于睾酮的1/6）。LNG几乎不具有雌激素活性。能使宫颈粘液变稠阻碍精子穿透。对子宫内膜转化显示极强的孕激素活性，可使子宫内膜变薄，内膜上皮细胞呈低柱形，分泌功能不良，不利于孕卵着床。LNG也有一定雄激素活性和蛋白同化作用，口服或皮下注射均可抑制排卵[11]。③左炔诺孕酮宫内缓释系统中所含的左炔诺孕酮是极其高效的孕激素，主要作用于局部[12-14]。④实际上左炔诺孕酮宫内缓释系统释放左炔诺孕酮入血的浓度是多少？已有文献报道，约10%的左炔诺孕酮释放于体循环中，部分患者仍可能存在激素相关主诉，出现乳房胀痛、痤疮、情绪改变、体重增加、脱发、多毛或全身肿胀感等不适，还有部分患者会出现卵巢功能性囊肿，这些现象在使用的前几个月较明显，随着使用时间的延长会逐渐减少，这实际上与患者对左炔诺孕酮极度敏感有关[15]。⑤使用LNG-IUS的妇女血液循环中LNG浓度很低且稳定。药物代谢动力学研究表明， LNG-IUS于宫腔缓释的LNG经内膜基底层毛细血管网吸收入血循环所到达的血浆浓度维持在0.4-0.6nmol/L（150-200pg/ml），比常用的口服避孕药的血药浓度低，输卵管内的浓度亦很低[16]。另有研究报道，使用LNG-IUS的妇女7年内血中LNG浓度的中位数位于125-200ng/L[17]。⑥左炔诺孕酮宫内缓释系统常引起患者的闭经，那么放置LNG-IUS后不来月经是不是卵巢功能衰退的表现？患者会因此变老吗？不会。大量研究证实[18-20], LNG-IUS并不影响患者的卵巢功能，卵巢周期，雌激素的分泌。LNG-IUS引起的闭经主要是LNG对子宫内膜的局部抑制所致，这种抑制作用为局部高水平的LNG对子宫内膜雌激素受体降调节所致，从而使子宫内膜对内源性及外源性雌激素不敏感，抑制内膜增生反应，从而出现LNG-IUS使用后月经过少、甚至闭经的现象。且这种抑制是可逆的，当节育环去除后，只要患者卵巢功能在，仍可恢复正常月经周期。取出LNG-IUS后，月经即可恢复，平均恢复时间为23天。因此，放置LNG-IUS的患者卵巢仍能正常分泌E2激素，也不会造成FSH的增高，可以有正常的排卵周期。⑦那么，左炔诺孕酮宫内缓释系统通过怎样的机制，发挥其高效的避孕作用呢？主要包括三个方面：a.持续抑制子宫内膜，干扰或不利于受精卵着床；b.增加宫颈粘液的稠度，抑制精子的通过(宫颈粘液稠度的增加，可有效抑制逆行感染，减少盆腔炎性疾病的发生)；c.抗受精作用：抑制精子在子宫和输卵管内的活动和机能，阻止受精[13,17]。 4.2 左炔诺孕酮宫内缓释系统在临床上的应用 左炔诺孕酮宫内缓释系统在临床上主要应用于哪些方面？归纳起来，主要有以下几点 [21-34]：①长效可逆避孕（LARC），避孕效果可与绝育术媲美；②功能性子宫出血和月经过多；③对子宫肌瘤导致的月经过多的治疗作用；④对子宫腺肌症的治疗作用；⑤子宫内膜异位症术后维持治疗；⑥LNG-IUS缓解痛经的作用；⑦HRT中子宫内膜保护作用；⑧乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用；⑨对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响。 4.3 临床上使用左炔诺孕酮宫内缓释系统的常见困惑 临床上使用左炔诺孕酮宫内缓释系统的常见问题与困惑主要有哪些方面？归纳起来，主要有以下几点：①使用LNG-IUS的前半年常有阴道不规则出血。如果阴道出血量少，可以观察不作特殊处理；若患者思想顾虑较大而迫切要求治疗者，可按下述方案试用雌激素治疗：低剂量复方口服避孕药——复方LNG片(炔雌醇30µg/LNG150µg)，每天一片,连服22天；炔雌醇50µg，每天一次，连服20天；戊酸雌二醇2mg，连续使用两个月[35]；②子宫腺肌病等情况患者的宫腔大，不宜直接放置。可考虑GnRH-a注射3针后待子宫缩小再放置（子宫＜妊娠8周，可直接放置；＞妊娠8周，GnRH-a使用后放置，建议在月经未复潮时放置节育环）[36]。③节育环下移或脱落的问题。节育环下移，常常引起阴道出血增多。因此，对于放置LNG-IUS后阴道出血明显增多的患者，需考虑节育环下移或完全脱落的可能。对于此类患者，如节育环未脱出宫腔外，可考虑消毒后上推节育环，维持节育环柄在宫颈内口以上，不一定要求节育环位置在宫腔居中（宫腔大时往往很难做到）。如节育环完全脱出宫腔外，不建议将原环再次送入宫腔[13,35]。④对于宫腔大的患者能否在放置LNG-IUS的同时，再放置T型环，以防止节育环下移或脱落？首先，此做法疗效尚不明确；其次，亦不符合诊疗规范。因此，应谨慎使用。 5.小结与展望 总体而言，按照2016英国子宫内膜增生管理指南及2017中国子宫内膜增生诊疗共识，对于子宫内膜增生的治疗，无论是无不典型增生还是不典型增生，孕激素连续方案更为推荐。目前，对于子宫内膜增生的药物治疗，LNG-IUS似乎已被摆在十分重要的位置，这跟以前的观点（应该将不典型增生采用高效孕激素转化后再考虑放置LNG-IUS维持治疗[5,7]）略有不同。但是，这些新观点，能否被广泛一致的采纳，还有待时间的考验和进一步的研究予以证实。
为了方便记忆，我们将左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）的知识要点汇编成诗歌，供大家参考： · 曼月乐环大不同，内含左炔诺孕酮； · 其实高效孕激素，局部作用十分足； · 激素入血浓度低，血药稳定如平梯； · 初期使用并发症，受者敏感不适应； · 时常引起月经闭，卵巢功能不衰退； · 抑制作用常可逆，卵巢激素照分泌； · 避孕效果可放心，内膜粘液抗受精； · 曼月乐环用途多，止血祛痛护内膜； · 临床使用有困惑，按需处理就不错； · 牢记以上几句话，心中有数便不怕！
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陈继明简介 陈继明，男，南京医科大学附属常州第二人民医院阳湖院区15病区（妇科）主任，副主任医师，医学博士。主要专业特长为妇科内分泌疾病及妇科良恶性肿瘤的微创治疗，擅长单孔腹腔镜手术（LESS）及自然通道'无疤痕'腹腔镜手术（NOTES）。 现任“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会妇科内分泌与肿瘤青年学组委员”、“中国妇幼保健协会妇幼微创分会青年委员会全国青年委员”、“中国性科学理事会专家委员会委员”、“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会青年科研学组秘书”、“中国整形美容协会女性生殖整复分会生殖物理整复专业学组成员”、“中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员”、“江苏省预防医学会妇女保健专业委员会妇科内分泌学组成员”、“美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）会员”、“中国抗癌协会会员”、“杏霖妇科内分泌研究院学术部部长/学术审核组组长”、“杏霖妇科内分泌研究院媒体宣传信息员”、“杏霖妇科内分泌研究院优秀科普讲者”、“常州市青年医学创新人才工程培养对象”、“院级十佳青年医务工作者”。《中国计划生育与妇产科》杂志、《现代药物与临床》杂志编委；《重庆医学》、《中国性科学》、《中国肿瘤外科》、《安徽医药》等杂志特邀审稿专家。 |
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