甘草附子汤 --温经散寒，祛风除湿

甘草附子汤 (方组：临证参考用量工炙甘草6g 附子6g 白术6g 桂 枝12g 上4味，以水600ml，煮取300ml，去滓，温服lOOml，日3 服。初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服50ml。恐lOOml 多者，服60--0ml为妙。 (功效)温经散寒，祛风除湿，通痹止痛。 (主治) 主证：骨节痛烦，掣痛屈伸不利，痛处拒按，汗出恶风，短 气，小便不利，苔白，脉沉细，或弦细无力。 副证：身微肿。 (临证加减) 1．本方加松节、五加皮、威灵仙、生薏苡仁治风湿性关 节炎。 2．本方去附子加川乌、草乌、苍术、当归、牛膝、秦艽、 威灵仙治腰痛(风湿性)。 3．本方加老鹳草、鸡血藤治急性风湿性关节炎。 4．本方去白术、加苍术、防风、栀子、吴茱萸治关节肿痛． 5．甘草附子汤治疗活动性风湿病：以甘草附子汤原方治疗。 急性期重用桂枝；慢性期重用熟附子；合并全身水肿者，甘草减 量，重用白术、附子。每日工剂，亦可制成糖浆服用。伴有皮下 结节者，经治25天未见减轻，原方去甘草加海藻12g，可消退。 [山东医刊，1965，(u)：32] 6。甘草、麻黄、桂枝，水煎服。治寒湿腹胀，身重身冷无 汗者，名甘草麻挂汤。

(原文] 风湿相搏，骨节疼烦掣痛。，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利， 恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之．(24) ' 甘草附子汤方： 甘草二两(炙) 白术二枚(炮，去皮) 桂枝四两(去皮) 上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解，能食， 汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六、七合为妙。 (词语注解) ①掣痛：掣(ehe)牵拉之意。掣痛，即牵引作痛。 (经义阐释) 本条论述风湿表里阳气俱虚的证治。风与湿邪互相搏结于表，与上条 比较，上条有身体疼痛、不能转侧的症状，是风湿侵入，仅限皮肤肌肉部分，而本条有 骨节疼烦掣痛，不得屈伸，触摸则疼痛加剧的症状，是风湿已由肌肉而至关节，进而到 全身皮肉筋骨，与上条相比，虽是风湿同在表分，而本条证情较深较重。因风湿在表不 解，致卫阳虚弱，卫外不固，故汗出、恶风不欲去衣。或湿胜浸淫于肌表，则身微肿。风 湿内入侵犯里气，里气虚弱，故短气。里湿大盛，影响膀胱气化不行，故小便不利。综 合上述证候，皆由风湿病表里阳俱虚，治用甘草附子汤辛温扶阳，表里同治。 (方药评析]．本方重用桂枝祛散风邪，通阳化气，附子温经助阳，白术健脾燥湿，炙 甘草扶中，共成祛风逐湿、温阳补中之功。诸药共用，使表里阳气振奋，风湿之邪从微 汗而解。因本证表里阳气皆虚，故服药时要注意因人、随证而变化剂量。所以方后注云 “恐一升多者，服六、七合为妙”，此句宜置于“温服一升，日三服”后理解，于理尤通。 即一般情况，一日服三次，每次服一升；如果情况特殊，恐前剂量偏大者，亦可每次服 六、七合。若服后出现汗出、心烦的，其量则应减至五合。桂枝附子汤、白术附子汤与 甘草附子汤三方，同治阳虚不能化湿的风湿相搏证，但主治证候，各有不同。如桂枝附 子汤治风气偏胜，白术附子汤治湿气偏胜，甘草附子汤治风湿两胜。前二者仅是表阳虚， 而后者则表里之阳俱虚。 (文献选录) 徐彬：此言风湿有痹甚而痛多者，谓风湿相搏，以致骨节疼烦掣痛，甚 乃风入增劲，不得屈伸，近之则痛剧，是骨肉皆痛，痛极而痹矣．因而外湿汗出，内湿 短气，气不宣化而小便不利，且复内虚恶风不欲去衣，形为风气所鼓而微肿，则寒湿胜 而阳不行，故以甘术附子壮其肠胃之气，而以桂枝大行其阳。此与前去桂加白术汤，彼 以不呕不渴，大小便如常，故去桂但将姜枣以宣其上焦之气，使仗附子大力而行其湿。此 则内外骨肉无往不痹，非姜枣所能宣能，故不用姜枣加桂枝，谓行营卫之气而开其痹者， 非此不能耳。(《金匮要略论注》) 赵以德：……然此证较前条更重，且里已受伤，曷为反减去附子耶?前条风湿尚在 外，在外者利其速去。此条风湿半入里，入里者妙在缓攻，仲景正恐附子多则性猛且急， 骨节之窍未必骤开，风湿之邪岂能托出，徒使汗大出而邪不尽耳。君甘草者，欲其缓也， 和中之力短，恋药之用长也。此仲景所以前条用附子三枚者，分三服，此条止二枚者，初 服五合，恐一升为多，宜服六、七合，全是不欲尽剂之意。学者于仲景书有未解，即于 本文中求之自得矣。(《金匮玉函经二注》) 沈明宗：此阳虚邪盛之证也。风湿伤于营卫，流于关节经络之间，邪正相搏，骨节 疼烦掣痛，阴血凝滞，阳虚不能煦，故不得屈伸，近之则痛剧也。卫阳虚而汗出，里气 不足则短气而小便不利，表阳虚而恶风不欲去衣，阳气伤滞，故身微肿。然表里阴阳正 虚邪实，故用甘术附子助阳健脾除湿，固护而防汗脱，桂枝宣行营卫，兼去其风，乃补 中有发，不驱邪而风湿自除。盖风湿证须识无热自汗，便是阳气大虚，当先固阳为主 (《金匮要略编注》) 尤怡：此亦湿胜阳微之证，其治亦不出助阳散湿之法，云得微汗则解者，非正发汗 也，阳复而阴自解耳．夫风湿在表，本当发汗而解，麻黄加术汤，麻黄杏仁薏苡甘草汤 其正法也；而汗出表虚者，不宜重发其汗，则有防己黄芪实表行湿之法，而白术附子则 又补阳以为行者也，表虚无热者，不可遽发其阳，则有桂枝附子温经散湿之法，而甘草 附子则兼补中以为散也。即此数方，而仲景审病之微，用法之变，盖可见矣。(《金匮要 略心典》) (临床应用} (1)治风湿病。杨氏用桂枝附子汤治疗18例活动性风湿病。方药： 甘草(炙)，附子(炮、去皮、破)，白术，桂枝。药量随症变化。日工剂。本方用于急 性症，特别是用于关节炎发作的早期，渗出性炎症剧痛的，或有急性心肌损害者。张氏 治例，杨××，女，22岁。患风湿性关节痛数年，用中西药未能止痛。近1月来，周身 关节疼痛加剧，手足屈伸不利，汗出恶风，动则短气，头眩心悸，食少便溏，小便不利， 足跗浮肿。治宜表里兼顾，虚实同治。方选甘草附子汤加味：附子12克，桂枝、白术各 lOg，甘草5g，黄芪lOg，防己6g。服40剂。缓解。 (2)治类风湿性脊柱炎。李氏”治例，虞××，男，30岁。患本病1年，曾服激素 等无效。脊柱两侧疼痛，发热，微恶风，体弱消瘦，形寒肢冷，气短无力，舌淡苔白，脉 沉而濡。症属虚寒。药用：炙甘草18g，党参15g，桂枝、威灵仙各12g，附子、白芍各 lOg，炒白术、穿山甲各9g。服45剂，症消失，摄片复查正常。 (3)治久热不退。李氏治例，郑××，男，50岁。发热35天，经输液、抗菌、解 热及中药等治疗未效。体温持续于37。5—38。5℃之间，恶风寒，肢体疼痛，渴而不欲饮， 短气汗出，周身困乏，小便短少，舌淡苔腻，脉沉而细。此属风湿相搏证。方用：附子、 桂枝各lOg，白术、甘草各8g，茯苓15g。服3剂，愈。 (4)治脱疽。李氏治例，王××，男，43岁，某铜矿工人。脚趾剧疼，麻木逆冷 2年余，诊为血栓闭塞性脉管炎。症见面色晦暗，心悸自汗，腰酸腿困，右下肢肌萎，脚 趾木冷剧痛，拇趾、次趾溃烂，脓水清稀，腥臭异常，足背及踝后动脉搏动消失，趾甲 增厚，毛发脱落，不能久站长行，入夜疼痛难眠，舌绛，苔白腻，脉弦滑。证候：肝肾 俱虚，寒湿内侵，经络阻塞，气血瘀滞。治宜调补肝肾，祛寒理湿，温通经络，活血化 瘀。拟甘草附子汤加减：甘草30g，附子(先煎)90g，焦白术15g，桂枝30g，黄芪60g， 薏苡仁90g，银花45g，当归30g，红花25g，生姜90g。服6剂，腿部麻木逆冷大减，足 疼减轻，前方加减续服，一月后疼痛消失，伤口愈合，调治3个月，症状消失出院。 (5)治手麻木。安氏治例，杨××，女，36岁。双手麻木5年，昼轻夜重，遇冷 水及阴雨更甚，双手发凉至肘，严重时不能扣衣扣，苔白，脉弦细。此属阴虚寒湿，风 湿麻木之证。治以温阳散寒定痛。药用：炙甘草9g，桂枝、炮附子、白术、当归各15g。 服3剂，双手麻木消失，共服15剂，诸症皆除。 治汗出多。孙氏用甘草附子汤止汗3例。第一例亦曾投桂附术甘之方，但因配伍 杂而不纯，药量轻重主次不明，故无效。改投：桂枝50g，附子15g，白术25g，甘草25g。 服8剂，愈。第二例服用甘草附子汤加茯苓、白芍，3剂汗止，身冷头疼减，6剂诸症痊 愈．第三例，腰痛，怕冷，汗出，用甘草附子汤加味，10剂，服10剂，愈。